作者 | 開心爸孔令凱
來源 | 兒科醫生孔令凱（ID：peds-datebase）
欣源有話說
再次給孔醫生點贊哦！很喜歡他的文章，有圖有真相，數據詳實，真的很棒。
跟大家補充說說，儘量純母乳喂養哦，會大大降低中耳炎發生幾率。
發生幾率：根據歐洲和美國的研究報告，62%的一歲以內兒童和83%的三歲以內兒童至少曾經歷過一次急性中耳炎。中耳炎細分名目繁多，比較常見的問題是急性中耳炎沒有得到規範治療，轉為慢性化膿性中耳炎或慢性分泌性中耳炎。
原理：這是因為小寶寶咽鼓管短粗平直，纖毛定向運動發育得又不是很理想，所以奶水進到耳朵裡面容易發炎。
中耳炎寶寶， 90%左右是奶粉寶寶：上述發病率那麼嚇人，跟高奶粉喂哺率，呈明顯相關性。原因簡單：母乳里有抗體，母乳排異性低，流一點到耳朵里去，很可能就這麼不聲不響吸收了，吃母乳的時候寶寶類似咀嚼的動作，會讓咽鼓管閉合相對好一點。相反，奶粉裡面不可能有抗體，反而是營養豐富的病菌培養基，奶粉屬於異種蛋白，常成為過敏原性物質，輕微刺激的前提下容易繼發感染，吸吮奶瓶的動作，讓咽鼓管相對要開放些。
躺臥喂奶行不行？既往一些研究表明，躺臥喂奶會增加3倍左右中耳炎發生幾率，但……仍然是奶粉寶寶為主。奶粉寶寶最好別躺著吃了。母乳媽媽不用糾結奶睡的問題，想咋吃就咋吃吧（看到這些可怕的數據，別急著斷章取義啊，多看兩眼數據怎麼來的，多想想原理）。
睡眠訓練好荒唐：多數情況下，急性中耳炎好痛的。如果孩子老吵，找不到原因，特別是奶粉寶寶，再想想之前有沒有掏過耳朵，有沒有耳朵進水的經歷……不管怎樣，還是去醫院看看吧。
中耳炎，夜深人靜的時候疼得更凶。有媽媽非要給小孩做睡眠訓練，孩子哭整晚，後來聾了……
孩子弄耳朵很常見，但耳朵發炎還是很少的：有些媽媽了解相關知識，看孩子撓耳朵，就很擔心，其實很多時候，只是孩子發出的睡眠訊號而已。如果孩子平常還好，只是睏倦想睡的時候撓耳朵，抹嘴，奶一塞上就好，那就是這個原因沒跑了。
還有媽媽擔心孩子耳朵頭皮癢，以為是過敏症狀。孩子如果不到半歲，不會定向抓撓啦！再個，跟上面表現一樣，睡眠前後撓得多，平常還好，沒事的。
不要幫寶寶掏耳屎！重要的事情說三遍！如果真是糖耳屎，去醫院掏！進水了也別掏！要是耳朵進水後老流湯（有的孩子流一兩天好了，有的一直流水，就要重視了），去醫院看，別在家折騰！
跟鼻屎一樣，這個越掏越多，掏了一時爽，一直掏一直爽。但，越掏越稠，越掏越想掏，越掏越容易病。寶寶稍微動一下，還很容易弄傷鼓膜之類……
抗生素基本沒跑：我國抗生素用得本來普遍，治療比較積極，看病不方便。為了避免轉為慢性，為了避免家長在家裡不會觀察，基本都會用抗生素沒跑了。而且幾乎一定會用夠2周左右療程。不用糾結了，用就用吧。
對絕大多數小寶寶，一般廣譜抗生素夠用了，少見感染還是很少的。
眼耳鼻喉在一起，感染都要考慮一遍：普通感冒咽炎，扁桃體炎，鼻竇炎，中耳炎……有時候會結伴或相繼發生哦（多說一點，神經也常有牽涉痛，咽痛也會導致耳朵疼，牙疼也能導致耳朵疼，鼻竇炎根據部位不同，可以刺激耳朵、眼睛、牙齒不舒服，或局部分泌物增加）。
打疫苗：有條件疫苗儘量都打吧，HIB，7價或13價肺炎疫苗都對減少中耳炎發病率有好處（23價用於2歲以上小孩，或者老年人）。上面提到，眼耳鼻喉在一起，感染可能結伴發生，當然打肺炎疫苗也對耳朵有好處了。
急性中耳炎，是孩子們上呼吸道感染後常出現的疾病，患病後，孩子有耳痛、發熱、煩躁不適等問題，多會就醫治療。
同時，該病也是使用抗生素最多的疾病，因為絕大部分都是細菌感染引起的。
那隻要診斷孩子中耳炎，就要使用抗生素嗎？怎麼權衡抗生素，既有效，又副作用最小呢？抗生素一定要用10天嗎？
這個問題雖然不難，但是在臨床上，在各種醫療、家長因素等摻雜後，就有些複雜，今天咱們說說這問題。
簡單粗暴版
2歲以內的孩子，診斷急性中耳炎後，需要使用抗生素。
2歲以上的孩子，如果症狀輕，可以先鎮痛+觀察，如果48-72小時後症狀加重或無緩解，使用抗生素。
2歲內，抗生素需要使用10天，2歲以上兒童，沒有鼓膜穿孔、非復發性急性中耳炎，可使用5至7天。
目 錄
- 急性中耳炎的定義和診斷
- 急性中耳炎的止痛治療
- 急性中耳炎的抗生素治療
- 抗生素用啥，必需10天嗎？
一
急性中耳炎的定義和診斷
根據2013年，AAP的指南，目前急性中耳炎（AOM）定義為： 中到重度鼓膜膨隆或新發的非急性外耳道炎所致耳漏，伴急性疾病徵象和中耳炎症的症狀或體徵[1]。
這個定義裡面，重點突出了耳鏡檢查的作用，鼓膜膨隆或鼓脹見下圖所示：
A，正常鼓膜 B，鼓膜輕度鼓脹 C，鼓膜中等鼓脹 D，鼓膜重度鼓脹
圖片來自參考文獻[1]
定義裡面，急性疾病徵象和中耳炎徵象為 孩子有發熱、煩躁不適，睡眠問題，訴說耳朵疼痛（小於2歲孩子可能僅為揪耳朵、哭鬧）等感染表現。
這裡需要注意下，在急性中耳炎時， 鼓膜多是白色或者黃色，這提示裡面的積液是膿性的，如果發現鼓膜顏色透亮，鼓膜發紅，不是診斷中耳炎的標準。
因為在哭鬧和發熱時，鼓膜血管充血，也會表現出紅的顏色，但是不會超過錘骨柄，如下圖右側黑色箭頭所示。如果超過了，嚴重發紅並蔓延在整個鼓膜，需要考慮急性中耳炎的可能性。
圖片來自參考文[2]
上圖能看到，左側圖是正常的，右側圖是憋氣後出現血管充血，在黑色箭頭處有血管充盈，不是很紅，白色箭頭處是正常的。中耳炎的紅，大家可以看下圖，並且基本會伴有中耳內有液體。
圖片來自：visualdx.com
總之，孩子有中耳炎的症狀+耳鏡檢查鼓膜鼓脹，是診斷急性中耳炎的標準，達不到這個標準，可能是中耳積液等問題，不屬於急性中耳炎。
當然，鼓膜穿孔和漏液也是診斷中耳炎的一個標準，本文不再贅述了。
二
急性中耳炎的止痛治療
出現急性中耳炎時，最先應該進行對症止痛處理，使用止疼藥就可以了，對於兒童，就是美林或者泰諾林。沒錯，這些藥物屬於解熱鎮痛藥，能止痛的。
用量和退熱時的劑量是一樣的，具體看： 退熱藥使用寶圖——媽媽再也不用擔心給錯藥了
止痛時，孩子有耳痛才需要止痛，如果沒有疼痛，那不需要的。2歲以上的孩子，可能會說耳朵疼痛，2歲以下的可能不會說，但有臨床表現，比如抓耳朵、磨耳朵等，還會伴有一些表現可以用來判斷兒童程度：
中耳炎疼痛程度[4]：
- 無，直接詢問兒童和/或父母時，無疼痛、煩躁、睡眠等問題；
- 輕度，患兒稍有煩躁或易怒；
- 中度，患兒非常煩躁激惹，但沒有哭鬧；
- 重度，疼痛引起孩子的哭鬧。
三
急性中耳炎的抗生素治療
急性中耳炎時，因為考慮到基本都是細菌感染（有些指南直接說急性中耳炎就是細菌性中耳炎），並且害怕導致聽力受損或繼發感染，想減輕孩子耳朵疼痛等原因，多會給孩子使用抗生素治療。
確實，急性中耳炎後，使用抗生素，能減輕耳痛，能減少鼓膜穿孔幾率，能減少對側急性中耳炎。
但是研究發現，對於急性中耳炎患兒，即使是細菌感染引起的，不用抗生素的情況下，在3天左右其症狀也可能會消失，比如兒童症狀，50%孩子3天消失，90%的孩子在8天消失[3]。
同時抗生素還有導致孩子嘔吐、腹瀉、皮疹等副作用。
所以，這就出現矛盾了，那到底對哪些孩子可以先不用抗生素，而是通過鎮痛（上一條）+觀察，如果病情未見好轉或加重再用抗生素呢？
根據孩子的年齡、疾病症狀輕重、抗生素效果和副作用進行權衡後，AAP給了使用抗生素的標準的指南，UPTODATE裡面基於這個指南，作出了新推薦[3]，個人覺得二者結合下，更好：
- 6月齡以下的患兒，立即使用抗生素治療。
- 6-23月齡患兒，立即接受適當的抗生素治療。 這是和AAP建議有區別出，AAP認為，對於症狀輕微（輕度耳痛持續時間<48小時，體溫<39℃）的6月齡至2歲單側急性中耳炎患兒，可以先觀察止痛，也可以給抗生素的。 為啥這裡要建議用抗生素呢？因為即使是單側輕微中耳炎，2歲內的孩子通過觀察和鎮痛處理治療失敗率較高，之後還得使用抗生素。
- 2歲以上的孩子 ，如果平素健康，沒有免疫缺陷問題，同時這次孩子中耳炎症狀比較輕（輕度耳痛小於48小時，體溫低於39攝氏度），可以觀察+止痛處理，如果48小時-72小時症狀無緩解或加重，複診給與抗生素治療；也可以給抗生素治療。
- 2歲以上患兒，如果有這些症狀，立即進行抗生素治療 ：中度以上耳痛持續超過48小時、過去48小時內有發熱≥39℃、不能隨訪。
按照上面這個標準，治療中耳炎效果好，抗生素使用少。
但是這麼說是說，臨床上，家長們聽到孩子是中耳炎後，會非常緊張，孩子一有點不舒服，就會覺得孩子特別難受，就想快速治療好。
寧願承擔使用抗生素的風險，並且沒問題，不想再來複診（怕折騰孩子、怕交叉感染）。
所以，臨床上，抗生素使用還是挺多。
四
抗生素用啥，必需10天嗎？
目前，對於急性中耳炎的孩子，如果在過去30日內未接受過β內醯胺類抗生素，未合併化膿性結膜炎，不是復發性的急性中耳炎，首選阿莫西林口服治療。如果有以上問題，使用阿莫西林克拉維酸鉀口服治療。
使用阿莫西林時，需要大劑量，以便藥物進入中耳達到效果：90mg/(kg·d)，一天兩次，最大3g/天。使用阿莫西林克拉維酸鉀時，阿莫西林90mg/(kg·d)，克拉維酸6.4mg/(kg·d)，也是一天兩次給藥。
- 2歲以下兒童和任何年齡段的鼓膜穿孔或復發性急性中耳炎患兒，以上藥物需要使用10天；
- 2歲以上的兒童，沒有鼓膜穿孔、非復發性急性中耳炎的，使用5至7天就OK了。
大家儘量按照這個來吧。
- 參考文獻 -
[1].Lieberthal AS. The diagnosis and management of acute otitis media [published correction appears in Pediatrics. 2014 Feb;133(2):346. Dosage error in article text]. Pediatrics. 2013;131(3):e964-e999. doi:10.1542/peds.2012-3488
[2].Ellen R Wald.Acute otitis media in children: Clinical manifestations and diagnosis.UPTODATE.2020.
[3].Stephen Pelton.Acute otitis media in children: Treatment.UPTODATE.2019.
[4].Hayden, G. F.Characteristics of Earache Among Children With Acute Otitis Media. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 1985,139(7), 721. doi:10.1001/archpedi.1985.02140090083037
作者 | 開心爸孔令凱
來源 | 兒科醫生孔令凱（ID：peds-datebase）， 這裡是兒科醫師孔令凱的圖文集散地。為具有死磕精神的兒科醫生和具有鑽研精神的家長提供最嚴謹並且接地氣的科普文章。看完文章，你就是小專家。
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