文 | 馮欣源
北京大學醫學博士
復旦大學社會心理學博士後
曾任武漢同濟醫院主治醫師
寶寶樹專家答答問數已過兩萬
親自養育兩個寶寶的媽媽
《跟馮欣源堅守自然養育》叢書作者
《夏娃的困惑》叢書作者
編輯 | 於雷
畢業於北京大學，作家，編輯
長期致力於益智、教育領域
巨細胞病毒（三）
我們如何知道孕媽媽、小寶寶被巨細胞病毒感染了？
在下巨細胞病毒感染性疾病的診斷時，不能太武斷。你獲得的「檢查結果」，未必能夠對應上真正的「病因」。
用藥一定要有指征，需要權衡利弊再謹慎使用。
帶病毒的母乳，需要處理後再喝嗎？
太枯燥不看了
今天發巨細胞病毒系列尾篇哦。
這系列很枯燥，但是很乾很乾的貨。有需要的媽媽，可以收藏備用哦，直接照裡面說的做就好。
1. 有很多內容沒研究清楚，不過 乳汁里有抗體，基本可以放心喝的，對於早產兒和低體重兒，就折騰一下， 巴氏消毒。其實也沒發現有害證據，只是樣本量小而已。
2. IgM提示近期感染，IgG提示感染了一段時間。 CMV-IgG低親和力在孕16~18周相對最准，敏感性100%，過20周敏感性下降，但也超過60%。高度受懷疑的孕婦可以抽 臍帶血或羊水檢驗。流產再懷孕，感染率會下降，需謹慎抉擇。
3. 診斷不要隨便下，因為這感染太常見，不能一看到巨細胞病毒抗體，就覺得人家症狀必須是這玩意引起來的，也可能合併別的毛病。
4. 其實沒什麼特效藥。矮子裡拔高子的抗病毒藥首選 更昔洛韋。主要是對症處理。
圖源：Pexcels，CC0協議
5. 我們如何知道孕媽媽、小寶寶被巨細胞病毒感染了？
剛才提到， 准媽媽或孕媽媽是不是初次感染，媽媽感染時機是不是早孕時期，對預後的影響很大。我們需要把這部分婦女篩選出來，指導她們是否能懷孕，已經懷孕的，根據後代出問題的幾率，考慮是否需要終止妊娠。孩子出生以後，有許多表現，高度懷疑巨細胞病毒感染，如何證實呢？我們就來看看我們常用哪些診斷指標，以及它們是否靠譜。
(1) IgM、IgG
巨細胞病毒感染後，多數人可產生抗體，並持續存在。但這些抗體僅有不完全的免疫保護作用，因此，血清抗體陽性者仍可能存在潛伏感染，呈長期帶毒狀態，並可在一定情況下被激活；甚或遭受二次感染。
IgM陽性，多提示近期感染。何時感染上的？多長時間消失？個體差異很大。有學者認為是在 首次感染的40~50天左右，就是漿細胞的免疫應答時間窗。也有學者認為是 1~4個月。
IgG陽性，多提示感染有一段時間。因為病毒寄存體內無法消滅，多半持續存在不轉陰。也有少數於半年至1年後轉陰，這可能是病毒含量低，檢測方法靈敏度有差異的緣故。
圖源：Pexcels，CC0協議
IgM陰性，IgG陰性
多數是 從未感染過的易感人群，或曾感染過，時間長了抗體轉陰了，這個幾率較小。
IgM陽性，IgG陰性
以前未感染過病毒，屬於近期感染， 基本可以認定為原發感染。需要高度注意。 IgM可持續陽性18個月，原發感染急性期過後6~9個月仍可檢測到。
IgM陽性，IgG陽性
以前感染過病毒，近期病毒活動，多提示再發感染（外源性再次感染或內源性潛伏感染的重新激活）。
IgM陰性，IgG陽性
以前感染過病毒， 已經產生保護性抗體，近期沒有復發感染。
CMV-IgG親和力（IgG avidity）
註：幼嬰或炎症免疫缺陷患者，IgM可呈假陰性（約27%的感染兒不能產生IgM）；體內IgG水平高，或存在類風濕因子，或在其他感染例如微小病毒B19、EB病毒感染時，IgM可呈假陽性。
另外， 監測抗體變化也很重要。比如IgG從陰性轉為陽性，提示原發感染；嬰幼兒外周血僅單一抗體CMV-IgG檢測陽性者，應連續隨訪6~12個月，觀察其滴度是否有顯著意義的升高，雙份血清抗CMV-IgG滴度≥ 4倍增高或 IgM陽性提示近期活動性感染。
需要注意的是，6個月以內的嬰兒，還帶著從媽媽肚子裡帶出來的母體抗體， 胎傳性IgG可以為陽性，約在生後6~8周降至最低點。如果 自出生開始血清IgG滴度升高持續6個月以上，提示宮內感染及圍產期感染可能性很大。不過IgM是不能通過胎盤傳遞給寶寶的，所以如果檢測到IgM，基本上可以認為是原發感染了。
圖：巨細胞病毒感染過程以及IgM、IgG抗體變化
(2) CMV-DNA、CMV-mRNA
採用RT－PCR法檢測CMV-mRNA或定量檢測DNA載量。 CMV-mRNA陽性或高CMV-DNA載量提示活動性巨細胞病毒感染。
新生兒和免疫抑制個體血清或血漿CMV-DNA載量，與疾病嚴重程度和病毒播散有相關性。
孕婦血中CMV-DNA含量標誌著其病毒傳染性的強弱。國內一項研究中孕婦CMV-DNA拷貝數<10^5 copies/mL，沒有宮內感染髮生；DNA拷貝數在10^5、10^6、10^7、10^8 copies/mL 時宮內感染率分別為18.75%、28.57%、33.33%和60%。 當血中CMV-DNA量達到2.62×10^5 copies/mL 以上時,應考慮有宮內感染的可能。
由於CMV-DNA 在很多病人症狀緩解後很長時間內仍持續存在，故 不宜用於檢測抗病毒藥物療效。
圖源：Pexcels，CC0協議
(3) 病毒分離是金標準
病毒分離是金標準，也可檢測巨細胞病毒包涵體（陽性率低）、病毒抗原等。
不過巨細胞病毒生長緩慢，需要的設備條件複雜，臨床難以普遍推廣。
從病變組織或特殊體液如腦脊液、肺泡灌洗液、眼玻璃體液等中分離出巨細胞病毒或檢出病毒抗原等，是診斷巨細胞病毒感染性疾病的有力證據。腦脊液中發現巨細胞病毒存在證據，提示預後不良。
因唾液腺和腎臟（尿液）是無症狀巨細胞病毒感染者常見排毒部位，單從這些組織中分離到病毒或檢出病毒複製標誌物需謹慎解釋。
圖源：Pixabay，CC0協議
(4) 新生兒臍帶血或羊水中CMV-IgM檢測陽性
可診斷巨細胞病毒宮內感染（這是因為外周血抗CMV-IgM抗體不能通過胎盤屏障。不過採集臍血標本時應注意避免母血污染）。不過這屬於有創檢查，有一定風險，也有一定的假陽性和假陰性率，需要綜合判斷。
(5) 孕期定期監測B超也很重要
看有無胎兒畸形、宮內發育遲緩等證據。
6. 下巨細胞病毒感染的診斷，不能太武斷。
值得注意的是，在下巨細胞病毒感染性疾病的診斷時，不能太武斷。因為它 致病力還是挺弱的，感染很普遍，無症狀排毒率高，可與其他病原體混合感染或伴隨其他疾病存在（如風疹、弓形蟲感染）……所以，你獲得的「檢查結果」，未必能夠對應上真正的「病因」。
所以，當症狀與巨細胞病毒感染指標不能完全對應的時候，一定要注意找找其他基礎疾病或伴隨疾病。
7. 用藥一定要有指征，需要權衡利弊再謹慎使用。
(1) 免疫正常的人群，無症狀或輕度症狀性巨細胞病毒感染無需抗病毒治療（其實，我們國家的治療巨細胞病毒感染的適應症還是有些混亂的，有的醫生適應症過寬，只要檢測指標陽性，沒有症狀也開始治療）。不過 對患嚴重巨細胞病毒感染性疾病的新生兒仍存在爭議。
主要應用指征包括：
有明顯巨細胞病毒感染性疾病如黃疸型或淤膽型肝炎、間質性肺炎、腦炎和視網膜脈絡膜炎(可累及黃斑而致盲)，尤其是免疫抑制個體如AIDS患者。
移植後預防性用藥。
有中樞神經損傷的先天性巨細胞病毒感染患兒，以防止聽力損害惡化。
圖源：flickr，CC0協議
(2) 迄今為止，尚未發現針對巨細胞病毒療效較為確切的抗病毒藥物。阿昔洛韋對它不起作用。近年來，更昔洛韋、膦甲酸鈉最為常用，不過主要用於愛滋病、器官移植術後合併巨細胞病毒感染患者的治療，或移植術後預防性用藥，不過效果仍然不是非常理想。
更昔洛韋（丙氧鳥苷）為首選用藥。它是第一個被美國FDA批准治療巨細胞病毒性視網膜炎（85%有效。新生兒靜脈每次6mg/kg，每天2次，連續6周，對新生兒聽力受損的保護可以持續一年以上）和預防器官移植後巨細胞病毒感染的合成藥物。胎齡>32周，出生體重>1200g以上的新生兒，用藥期間需要監測血常規、肝腎功能，若黃疸明顯加重和肝功能惡化，血小板≤25×10^9／L、粒細胞下降至0.5×10^9／L，或減少至用藥前水平的50％應停藥。
它可能有一定的近期療效，但停藥後病毒又會重新複製活躍，所以用藥需維持好幾個月甚至更久。加之它 有一定的毒性，又只有靜脈劑型，一天得扎針2次（目前國外已經有了口服製劑，叫纈更昔洛韋，但我國還沒引進），因此很難在臨床堅持長期應用。另外，臨床已經發現一些不同程度的耐藥毒株，但是沒有新生兒先天性巨細胞病毒感染應用更昔洛韋治療導致耐藥的報道。 它對巨細胞病毒性肺炎也無效果。
膦甲酸鈉有腎毒性，兒童資料有限，一般作為替代用藥，特別是單用更昔洛韋仍出現疾病進展時，可單用或與更昔洛韋聯用。
纈更昔洛韋目前尚未對兒童用藥安全性進行評估。西多福韋副作用明顯，應用範圍狹窄，嬰幼兒使用需要極其慎重。
圖源：Pexcels，CC0協議
8. 防不勝防，但還是以預防為主。
由於巨細胞病毒感染不出問題便罷，出了問題，後果可以很嚴重，治療棘手，所以還是以預防為主。 易感孕婦（IgM、IgG陰性）最好少出門亂晃悠，尤其是早孕時期，也最好不要密切接觸不知底細的孩童的分泌物，比如看到路邊有孩子哭，就上去抱，給他擦眼淚抹鼻涕。畢竟 孩子的排毒率往往是最高的。也儘量別接觸可能存在免疫缺陷性疾病、使用免疫抑制劑、造血系統和淋巴網狀系統的惡性腫瘤及多次輸血的病人。
平常注意洗手，效果挺理想。巨細胞病毒相對而言比較「嬌氣」，對外界抵抗力差， 65℃加熱30分鐘、紫外線照射5分鐘、乙醚等均可使之滅活，也不耐酸。孩子的奶瓶、餐具、衣物等等，最好能與大人分開清洗（包括抹布），嚴格消毒。
當然，懷孕期間，醫生會安排TORCH檢查，其中「C」項，就是檢測巨細胞病毒抗體。如果高度懷疑巨細胞病毒活動性感染，特別是在早孕期間（頭4月），甚至抗體滴度進行性增加，醫生可能會建議你做一個臍帶血或羊水巨細胞病毒抗體、CMV-DNA或其他抗原檢查。研究調查顯示， 如果這些婦女再次懷孕，胎兒巨細胞病毒宮內感染的幾率會減小，所以醫生可能會與夫妻二人促膝長談，謹慎抉擇是否考慮人工流產（其實，很多孩子也會自然流產、死產、宮內停育等等）。不過，如果夫妻倆因為某種原因不容易懷孕，孩子很珍貴，那就得慎重決定了，可定期去檢查B超，看孩子有無異常。
圖源：Pexcels，CC0協議
9. 帶病毒的母乳，需要處理後再喝嗎？
(1) 已明確感染巨細胞病毒的患兒，可以繼續母乳喂養，不需要任何處理。
(2) 早產兒、低出生體重兒、有疾病的患兒，媽媽又是急性的巨細胞病毒感染，母乳最好處理一下再喂養，不要嫌麻煩。帶病毒母乳-20℃冷凍48~72小時以上可明顯降低巨細胞病毒滴度，再加巴斯德滅菌法（62.5℃)可消除病毒感染性。也有學者認為， 冷凍也只能抑制病毒，不能完全根除風險，效果不大理想， 直接巴氏消毒就行，不過時間比較長，建議消毒超過30分鐘。
其實有學者研究發現 儘管乳汁中有病毒，但早產兒沒有出現有症狀的感染。不過樣本量不大，需要進一步研究證實。穩妥起見還是做些防護措施為好。
(3) 剛才提到， 圍產期和產後感染，對於足月兒影響很小，即使感染，多數無症狀或症狀較輕微，也多為自限性。所以對這部分嬰兒，該不該杜絕母乳，或把母乳處理下再喝， 學界一直爭論不休，畢竟還是有少數神經系統、耳朵等受累幾率的。我國2008年的診治指南，竟然跳過這一塊壓根兒沒提。
也已經有文章提出， 嬰兒攝入巨細胞病毒血清學指標陽性的媽媽的母乳，無論是冰凍的還是新鮮的，感染風險都很小。這需要進一步研究證實。
按照 國際母乳會的建議，健康足月兒是可以母乳喂養的，並未提到需要考慮乳汁中的病毒含量，媽媽是否處於感染活躍期，要不要把母乳處理下再喝。
當然，欣源很青睞國際母乳會的意見。畢竟足月兒嚴重感染及產生後遺症的風險非常小，需不需要對健康足月的寶寶的口糧「大動干戈」，媽媽們要慎重考慮後作出抉擇。
作者 | 馮欣源 版權所有
編輯 | 於雷
來源 |《跟馮欣源堅守自然養育》系列書
《夏娃的困惑》系列書
轉載&合作 | 請聯絡微信wtmmdxb-fxy
插圖 | unsplash，pixabay，500px官網
均為CC0協議（可商用）
動圖 | soogif官網
頭像 | 唐小鴨，雁楓樺，擎石設計
版權為本公眾號所有，翻版必究
音樂 | 秋天的風它不曾見過桃花 - 亦軒
《跟馮欣源堅守自然養育》
《夏娃的困惑》
第一本：母乳理論+基本操作
第二本：母乳實踐+解答疑問
第三本：母乳闢謠+特殊寶寶
第四本：哺乳媽媽生病和用藥
第五本：母嬰安睡
第六本：育兒謠言-行為誤區篇（上）
第七本：育兒謠言-行為誤區篇（下）
第八本：育兒謠言-濫喂食水篇
第九本： 不一樣的快樂音樂早教
第十本：嬰幼兒怪現象-屎尿屁嗝脹氣篇
第十一本：史上最輕鬆愉悅高效的減肥法
紙質書、電子書
都已經上架開售哦！
非常感謝大家支持！
部分內容可在公眾號查閱
關鍵詞目錄在後台左下方
系列叢書已經寫好數百萬字
主要內容：
母乳喂養及母嬰睡眠
嬰幼兒護理（屎尿屁嗝、嬰兒怪現象、家庭護理操作）
育兒謠言（行為誤區篇、濫喂食水篇、礦物質篇）
輔食營養（輔食添加誤區、簡單易上手案例）
早教（嬰幼兒發育，反自閉症過度診治）
輕鬆帶二胎等諸多內容
涵蓋： 養育，教育，心理，得道
敬請期待！
不僅如此
欣源仍會像勤勞的小螞蟻
不斷學習、實踐
數年如一日為您製作
專業、精緻、全面、實用的育兒內容
爭取陪伴您和孩子到18歲哦~^_^
鳴謝
夢朦（momo）繪製的精美封面哦！
欣源實在太感動了
號外
寶寶樹、抖音、快手、知乎、視頻號
同時開通了哦！
視頻好懂，杜絕注水，只放 乾貨
搜索「馮欣源」可關注^_^
寶寶樹平台每周三早、每周六晚直播
可以提問，也可以學乾貨知識哦！
欣源文章，一直叫好不叫座
母嬰用戶需求短暫
欣源堅持八年不易
如果大家覺得有幫助
歡迎介紹給親友
懇請大家幫這個忙
欣源這廂有禮了，麼麼