作者：王生成
来源：医脉通呼吸频道
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先来和大家分享最近发生在笔者身上的一件事：
10天前，我喝饮料时不慎呛到并出现难以自控的连续大力咳嗽。第二天咽喉发痒，并有点声音沙哑，无咽痛，随后感觉咽喉有少量黏痰，但可能是因为量极少的原因，当时条件反射般吞下消化道，没看颜色。
因为频繁咽痒诱发咳嗽，第四天开始吃了左西替利嗪片，咽痒较前明显改善。
咳嗽也随着咽痒的改善而减少了，但从第六天开始出现了咳黄脓痰，这是我平生第一次体会到咳出下呼吸道的痰是什么样的感觉——咽部无分泌物感觉，咳嗽时，痰一下子从气管内“冲”上来“打”到咽后壁。
虽然没有发热等其他感染症状，精神和身体状态也很好，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，但接下来的脓痰越来越黄，性状越来越稠，行胸片示“急性支气管炎”。
看到这里，大家认为笔者的这种黄浓痰一定是细菌感染吗？需要用抗菌药物吗？
因为黄脓痰有继续加重的倾向，让我有些担心，医者不敢自医的我，于是在全国呼吸专业群里请教，群里的专家也是意见不一，有的建议使用抗菌药物，有的则是建议继续观察。
入秋之后，急性气管-支气管炎的患者也随之增多，当遇到咳黄脓痰的急性支气管炎患者，要不要用抗菌药物呢？这是困扰很多人的问题。咱们一起来看看指南和医学教材对这个问题是怎么说的。
1.病因
急性支气管炎是由感染、物理、化学刺激或过敏因素引起的支气管黏膜的急性炎症，常发生于寒冷季节，常见诱因是气温突然变冷、受凉、淋雨、过度疲劳。
感染是其中常见的病因，可以是病毒或细菌直接感染所致，一般多由病毒等引起，细菌、支原体和衣原体引起者相对少见，但近年来，支原体和衣原体感染明显增加，在病毒感染的基础上继发细菌感染亦较多见。
2.特点
本病通常起病较急，常先有上呼吸道感染症状如鼻塞、咽痛，继之出现干咳或伴少量黏痰，痰量逐渐增多、咳嗽症状加剧，偶可痰中带血，全身症状较轻，有的可伴有发热。合并细菌感染时，分泌物呈脓性。
急性支气管炎出现黄浓痰是否需要用抗菌药物？
1.我国《急性气管-支气管炎基层诊疗指南（2018年版）》指出：
急性气管-支气管炎多由流感病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒、鼻病毒等引起，细菌、支原体和衣原体引起者少见，同时写到：不推荐对无肺炎的急性单纯性气管-支气管炎进行常规抗菌药物治疗，但对存在过去一年曾住院治疗、口服皮质类固醇、糖尿病或充血性心力衰竭其中一项且年龄>80岁的患者，或者存在两项且年龄>65岁的患者，可酌情使用抗菌药物。
这个专病指南并没有讲明咳黄脓痰的急性支气管炎是否需要用抗菌药物，但从上述内容来看，似乎是在表达没有合并症的患者即使是有黄脓痰，也不需要应用抗菌药物。
2.《2016 JAID/JSC指南：呼吸道传染病的治疗》认为：
急性气管—支气管炎主要是以病毒感染为主，病毒感染也可引起黄痰，因此对于无慢阻肺等合并症的患者，急性咳嗽出现脓痰不是使用抗菌药物的指征。
咳黄脓痰的急性支气管炎真的就是无需使用抗菌药物吗？
1.我国《咳嗽的诊治与治疗指南（2015年版）》指出：
国外证据表明疑诊为急性支气管炎的患者，不必常规给予抗生素治疗，对于咳黄脓痰的急性支气管炎患者，推荐给予抗生素治疗。
2.《咳嗽基层诊疗指南（2018年版）》认为：
急性支气管炎的患者一般不必常规给予抗菌药物治疗，但有细菌感染征象，如咳脓性痰或外周血白细胞计数增高者，可考虑给予口服抗菌药物。
3.《内科学（第9版）》的急性支气管炎章节也写到：
有细菌感染证据时（如脓性痰）可使用抗菌药物。
笔者观点
笔者支持我国的咳嗽指南和内科学教材的观点，急性支气管炎固然不建议常规应用抗菌药物，但也不能一概而论的全盘否定可以使用，因为该病也可以由细菌直接感染或在病毒感染的基础上继发细菌感染，而且近年来支原体、衣原体感染的发生率在明显增加。
虽然病毒感染也可以引起黄痰，不能单凭痰的性状判断是病毒或细菌、非典型病原体（如衣原体、支原体）引起，但如果出现持续黄脓痰，且超过三天后仍有继续增黄增稠增多的表现，即使没有发热，则提示细菌感染的几率极大，应该及时使用抗菌药物，一般首选口服。
滥用抗菌药物固然不可行，但对抗菌药物过于望而生畏也同样带来不可小觑的危害，如果不放心，可以完善血常规检查，尤其是白细胞总数和（或）中性粒细胞增多值。
C-反应蛋白、降钙素原也有助于帮助细菌感染的诊断，但在急性支气管炎中的价值较有限，因为其不升高或轻度增高，也不能完全排除细菌感染，尤其是降钙素原。
痰培养有助于了解致病菌，可在决定使用抗菌药物前留痰检查，但因为其阳性率和检出率低，用痰涂片和培养阴性来否定细菌感染是不够有说服力的，根据指南意见，门诊病人不常规行该项检查。
当怀疑下呼吸道感染，可行胸片检查，以和肺炎、肺结核等相关疾病鉴别。如果胸片发现肺部有病变，必要时还需行胸部CT进一步检查。
总结
综上所述，急性支气管炎出现咳黄脓痰不一定需要用抗菌药物，也不作为常规，但动态观察中，自出现黄脓痰三天后，痰液仍继续增黄增稠增多，则应及时使用抗菌药物。如果同时伴有峰值不退的发热或出现新的其他感染症状，更应尽早使用，不要因为担心滥用抗菌药而走向另一边的极端。
回到笔者亲身经历，自黄脓痰出现的三天后，痰液继续增黄增稠，于是口服“乳酸左氧氟沙星分散片，0.5g，一日一次”，服药后的第二天，痰液性状明显改善，由非常黄的黏稠痰变为以白为主的黄白痰，性状也变得相对明显稀薄，量也减少，并逐日明显改善。
实践是检验真理最有说服力的重要标准，这个亲身经历也更能切实的说明，急性支气管炎出现咳黄脓痰不是不能用抗菌药物，而且正确掌握使用抗菌药物的指征和时机，对缩短病程和防止病情进一步加重具有非常重要的价值。
参考文献：
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[7]王生成.白细胞和中性粒细胞升高就是细菌感染吗？. 医脉通呼吸科.2018- 2-24.
[8]王生成.降钙素原真的就是决定是否应用抗菌药物的金标准吗？.医脉通呼吸科.2018- 6-25.