解放军东部战区总医院呼吸与危重症医学科 施毅
新型冠状病毒感染自2019年12月以来在我国已经肆虐2个月，由于这是一个全新的疾病，尚有许多东西需要进一步的研究和探索，人们对它的认识也必然是一个动态提高的过程。国家卫健委制定的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》也从当初的第一版，至今已经更新至第五版，尤其近期几乎每5天更新一次，一定有其特殊之处。此次疫情的控制难，提示了疾病的诊治难，感控难，诊疗方案要切合临床实际也难，唯有不断改进才能真正达到指导临床一线救治工作的目的。那么，这么频繁的修改究竟有哪些重点需要我们尽快掌握，现从专业的角度做一探讨，以帮助一线医生更易于理解，更便于执行。不当之处，敬请指正。
施毅教授
《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》第五版与第三、四版比较，在以下几个方面做了较大的调整或补充，包括流行病学、临床表现、实验室检查、诊断标准、重症治疗等。具体变化如下。
1. 流行病学概念
自第四版方案首先增加了流行学病的具体概念（传染源、传播途径和易感人群）后，第五版再次做了调整： 传染源不仅是新型冠状病毒肺炎患者了，扩大为病毒感染患者（包括没有肺炎的患者），就连无症状感染者也可能成为传染源。提示疫情发生了明显的变化，识别感染源需要更加谨慎小心。 传播途径中除呼吸道飞沫外，接触传播也是主要的传播途径，甚至连气溶胶和消化道等也可能成为传播途径，虽然后者尚有待明确，提示临床必须加以关注，警惕通过气溶胶或可能的粪-口传播，并开展相应的临床研究。
2. 临床表现
第四版方案已经认识到部分患者无肺炎表现，第五版进一步认识到这些患者还不一定1周即可恢复，提醒临床要关注无肺炎的轻症患者，以免漏诊。同时更需要关注1周后患者病情是否会恶化，出现呼吸困难和/或低氧血症，以保证能够早期发现重症患者。
3. 实验室检查
第四版较第三版增加了在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等标本中可检测出新型冠状病毒核酸，第五版更新为在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。这提示我们两点，第一，鼻咽拭子标本更好；第二，粪便的检测也需要关注，这也与前面的流行病学概念中传播途径的变化相对应。
4. 流行病学史
第四版对诊断标准中的流行病学史定义较前有了较大的改变，第五版变化更大。为什么会这样？这是因为作为一种新发的呼吸道传染病，对其流行病学史的了解在不断深入中，随着疫情的变化一定会不断的变化与完善。
第一版方案流行病学史的定义为有过武汉市华南海鲜市场暴露者；那时患病的病人数量有限，主要集中在40-60岁的人群，没有发现儿童患者。到第三版就更改为发病两周内有武汉旅行史或居住史，或发病前14天内曾经接触过来自武汉的发热伴有呼吸道症状的患者；以及聚集性发病；而且所有的人群都是易感人群，包括儿童。随着武汉输出病例的增加，第四版方案已经改为发病前14天内有武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史，或曾接触过来自武汉市或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者，以及聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。人群普遍易感，儿童也不例外。实际上疫区已经扩大至湖北以外的省份。至今，全国32个省市自治区，以及港澳台地区都有病例出现，因此，最新的第五版再次更改为：（1）发病前14天内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；（2）发病前14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；（3）发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；（4）聚集性发病。
从上所见，这是一个动态变化的过程，希望引起大家的重视。一方面，流行病学含义的地区不断扩展，要有不断更新的概念，现在只要是感染的病人（核酸检测阳性者）无论在哪里都是感染源，包括来自武汉市及周边地区以外，以及有病例报告社区的发热或呼吸道症状患者，流行病学的概念大大扩展。另一方面，流行病学史的概念会越来越模糊，也越来越难以断定，在大疫情的状况下，可能需要放宽一点评估标准，只要有利于控制病情，过头一些可能也是需要的。因此，无论哪一级医院的医生，一定要仔细询问流行病学史，不厌其烦，有可能抓住那蛛丝马迹，识别出疑似的病例。千万注意，病人隐瞒病史不是医生不详细询问流行病史的理由。
5. 诊断标准
与第四版比较，第五版疑似病例改变最突出的是将诊断标准分为湖北以外省份和湖北省两个部分，并增加了无流行病学史的诊断标准。首先，湖北省的疑似诊断标准中临床表现只有两条，较湖北以外省份少了“具有上述肺炎影像学特征”。这就带来诊断标准的变化，对于湖北以外省份：如果有流行病学史，临床表现3条中有任意2条即可；而无明确流行病学史，临床表现3条都必须具备；对于湖北省：无论有无流行病学史，只要有2条临床表现就可以诊断疑似病例。更进一步，专门为湖北省增加了临床诊断病例：疑似病例具有肺炎影像学特征者。确诊病例诊断标准没有变化。
从中可以看到的变化是，无流行病学史也可以诊断疑似病例了；对于湖北省而言，甚至没有肺炎也可以诊断疑似病例，即对湖北省的疑似病例诊断标准放宽了。这与前面论述的流行病学史变化，以及随着疫情扩散流行病学史变得越来越难以判定相关，也是控制疫情所需要，特别是对湖北地区来说，无流行病学史、无肺炎可以诊断疑似病例，疑似病例加上影像学肺炎改变可以作为临床诊断病例（这一点对疫情爆发暂时无法做核酸检测或核酸检测阴性者尤其重要），以保证不遗漏患者，虽然有可能导致过度诊断。
6. 临床分型
第五版增加了轻型的内容：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。此处再次与前面对应，即临床中存在没有肺炎的病例，医生必须重视发现、监测、观察此类患者，从而尽可能减少漏诊。普通型、重型和危重型的定义没有变化。
7. 病例报告
同样分为湖北以外省份和湖北省两部分，湖北以外省份强调在确保转运安全前提下立即将疑似患者转运至定点医院；湖北省则强调疑似病例和临床诊断病例应立即进行隔离治疗，临床诊断病例应同疑似病例一样要单间隔离。对湖北给予了特殊的关注，但应注意不能把临床诊断病例处理混同于确诊病例。
8. 抗病毒治疗
第四版抗病毒治疗较前没有变化，依然强调目前没有确认有效的抗病毒治疗方法。可试用α-干扰素雾化吸入、洛匹那韦/利托那韦口服。第五版增加了或可加用利巴韦林（成人首剂4g，次日每8小时1次，每次1.2g，或8mg/kg，iv，每8小时1次）。要注意洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应，同时要注意和其它药物的相互作用。
新方案增加了推荐的药物，警示医生注意药物的不良反应。抗病毒治疗真的需要引起大家更多的关注了，现在不是担心没有有效的抗病毒药物，而是担心在临床实践中使用各种各样未经证实疗效的抗病毒药物，以及没有理由的多种药物联合治疗，已经在临床实践中见到一个患者同时应用干扰素、洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林、阿比多尔、连花清瘟等中药联合治疗，先别说疗效，就是不良反应都有可能使病情加重。此外，这次方案推荐的利巴韦林，首剂的剂量非常大，超过说明书剂量，其疗效和安全性如何，都需要进一步的探索，大家在应用时一定要谨慎考虑，密切观察。
9. 激素治疗
糖皮质激素的作用一直存在争议。目前WHO指南仍然建议如无特殊情况，尽量不要应用糖皮质激素。我国诊疗方案建议可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情短期内（3～5日）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2mg/kg/日。这一点希望临床医生在使用时注意，除非必须尽量不要大剂量长疗程使用。基于担心激素的不良反应，第五版方案提醒大家，应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除。糖皮质激素究竟疗效如何？其不良反应会有多大？尚需更多的经验总结。
10. 重症治疗
主要涉及机械通气治疗的应用，第五版较第四版更详细列出了具体的操作方法和技术指标，以及何时采用CRRT和ECOM，此处不再赘述。
11. 解除隔离
第五版的标准为体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转，肺部影像学显示炎症明显吸收，连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1天），可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。其中增加的是肺部影像学显示炎症明显吸收，这一点非常重要，因为临床中已经发现有患者病情好转（如体温正常和症状缓解），但影像学却在进展，提示可能病情不是真正的缓解。所以密切监测原有肺炎患者肺部炎症是否已经明显吸收就非常重要，这是解除隔离的重要指标，不要遗漏。
12. 中医治疗
第五版较第四版略有变化，详细参见诊疗方案。
随着疫情的发展，特别是由于没有明确流行病学史，无症状、轻症，甚至没有肺炎表现患者出现，导致新型冠状感染的诊断变得越来越困难，进一步导致疫情控制的困难，这是第五版诊疗方案变化的主要依据。相信随着临床诊治经验的积累，诊疗方案一定会不断更新，不断完善，为临床诊治提供最大的指导和帮助。
后附国家卫健委制定的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》试行版第三、四、五版的对比表格。
国家卫健委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》试行第三、四、五版的变化
（黄色为第四版与第三版比较的变化之处；蓝色为第五版与第四版比较的变化之处）
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