作者丨李勇 苏州市立医院呼吸科
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病情简介
我科有个渐冻人（肌萎缩侧索硬化），气管切开长期机械通气，长期住院，平时也很少感染，偶尔需要使用抗菌素。
近期病人情况稳定，无发热，痰量无明显增多，呼吸机参数不高。但还是出现这些状况：连续2次痰找抗酸杆菌（+），复查炎症指标无明显升高，复查胸片也未见新的渗出，临床不太符合肺结核表现，如是肺结核需要隔离并按照相关规定转入传染病医院的。这可把我们急坏了。
怎么办？再查个肺泡灌洗液的Xpert，结果如下：
目前患者病情相对稳定，床边胸片无新出现的渗出，痰找抗酸杆菌（+）2次，肺泡灌洗液Xpert（-），应该如何正确解读，能否诊断或排除肺结核？
目前临床上常见的痰结核菌检测方法有痰涂片找抗酸杆菌、痰培养与分子生物学检测（Xpert等），我们深入学习一下：
痰涂片检查
显微镜痰涂片检测已经有100多年的历史，是简单、快速、易行和最廉价的检测方法，比较可靠，但欠敏感，TB菌浓度要达到5000-10000个/ml才能检出。
结核杆菌一般不易被着色，因其细胞壁内含有大量的脂质，主要是分枝菌酸，需要经过加热和延长染色时间来促使其着色，结核杆菌中的分枝菌酸与染料结合后，就很难再被酸性脱色剂脱色，所以结核菌俗称‘抗酸杆菌’，但抗酸杆菌不是结核菌的同名词！痰涂片阳性只能说明痰中含有抗酸杆菌，有少部分细菌的细胞壁内也有少量分枝菌酸，如非结核分枝杆菌（NTM）、奴卡菌属、micdadei军团菌等可出现抗酸染色弱阳性。
结核菌培养
结核菌培养提供准确、可靠的结果，灵敏度高于涂片法，痰TB菌浓度仅需10-100个/ml就能检出，常作为结核病诊断的“金标准”，还可进行药物敏感性测定、菌种鉴定并考核治疗反应。但是培养周期较长，通常2~8周，最长需要12周，而且需要生物安全防护III级的实验室（我院不具备相关条件）。
Xpert
Xpert是一种新型、快速、自动的实时PCR检测技术，敏感性较高，仅需5个纯化DNA基因片断或131个菌落/ml即可检出结核菌，2小时就可出报告，还可同时检测利福平耐药。
有review纳入27个研究共有9558个成年受试者，以痰培养作为金标准，如果Xpert替代痰涂片作为初始检测，其总体敏感性88%，特异性99%；初始痰涂片（-）随后Xpert检测，其敏感性68%，特异性99%；当初始痰涂片（+）随后Xpert检测，其敏感性98%。
2018年Lancet： Xpert总体敏感性为83%，对于痰涂片（-）而培养（+）者敏感性为46%，总体特异性为98%。
2019年Cochrane研究：Xpert总体敏感性与特异性分别为85%与98%，痰涂片（+）时敏感性98%，痰涂片（-）时敏感性则为67%。
所以WHO自2010年起Xpert已经推荐用于肺结核的诊断，认为比痰涂片更为准确。2013年WHO文件：对怀疑肺结核的，Xpert可以作为初始诊断检查而替代传统的显微镜痰涂片检查与痰培养（有条件推荐，成人高质量证据，儿童低质量证据）。
目前研究认为NTM感染不会导致Xpert假阳性。还需注意的是抗结核治疗后不建议短期内复查Xpert，因结核菌死亡残骸Xpert也可阳性。
Xpert也并非完美，价格较为昂贵，我院是750元/次，且不入医保属于自费项目。
如何解读化验单？
回到本例，患者痰涂片（+），Xpert（-），应该怎样解读呢？
根据2018年Lancet研究：痰涂片（-）而痰培养（+）者Xpert的特异性为98%，以此理解，此情况可理解为Xpert（-）漏诊的可能性是2%，再结合本患者临床及影像学表现，可基本排除肺结核。
所以本患者肺结核诊断暂无依据，无需要进一步隔离或转院。
小结
1. 痰结核菌检测常用的方法有痰涂片找抗酸杆菌、痰培养及Xpert；
2. 痰涂片简便快速且易行，但敏感性特异性不高，假阳性假阴性较多；
3. 痰结核菌培养是肺结核诊断的金标准，但需要2-8周；
4. Xpert简便快速，敏感性特异性高，WHO已推荐用于肺结核的诊断；
5. Xpert不能完全替代临床判断、痰涂片、痰结核菌培养，诊断必须综合评估。
参考文献：
1. 葛均波, 徐永健, 王辰. 内科学第九版. 人民卫生出版社.
2. WHO. (2013). Automated Real-Time Nucleic Acid Amplification Technology for Rapid and Simultaneous Detection of Tuberculosis and Rifampicin Resistance: Xpert MTB/RIF Assay for the Diagnosis of Pulmonary and Extrapulmonary TB in Adults and Children: Policy Update.
3. Susan E Dorman, Samuel G Schumacher, et al. Xpert MTB/RIF Ultra for detection of Mycobacterium tuberculosis and rifampicin resistance: a prospective multicentre diagnostic accuracy study. Lancet Infect Dis. 2018 Jan;18(1):76-84.
4. Horne DJ, Kohli M, Steingart KR, et al. Xpert MTB/RIF and Xpert MTB/RIF Ultra for pulmonary tuberculosis and rifampicin resistance in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jun 7;6:CD009593.
5. Huh HJ, Song DJ, Ki, Lee NY, et al. Is Cross-reactivity with Nontuberculous Mycobacteria a Systematic Problem in the Xpert MTB/RIF Assay? Tuberc Respir Dis (Seoul). 2019 Jan;82(1):88-89.