穿刺进阶-“锁骨下静脉置管”| 放映台·协和八

原标题：穿刺进阶-“锁骨下静脉置管”| 放映台·协和八

应证

“上期答案”关节穿刺

A. 正常关节液呈无色透明状 错误应为淡黄色、透明

B. 凝血功能障碍为关节穿刺的绝对禁忌症 错误应为相对禁忌症

C. 髌骨内缘穿刺的穿刺点在髌骨内缘上1/3距髌骨1cm 正确

D. 膝关节是人体内最大的滑膜腔 正确

E. 髌下浅囊、髌下深囊、髌前囊与膝关节滑膜腔相通 错误这三个都不与关节滑膜腔相通，而是髌上囊与滑膜腔相通

“本期小测”

中心静脉置管指将导管尖端置于上腔静脉、右心房、下腔静脉，可以用于血流动力学检测、血样采集、输注药物、血液透析等。经中央静脉置入中心静脉导管（CICC）可选的置管部位包括颈静脉、锁骨下静脉和股静脉。也可经过外周静脉置入中心静脉导管（PICC）。PICC可以避免颈部或胸部血管的损伤和气胸，但DVT发生率更高。锁骨下静脉穿刺适合建立心脏通路，放置起搏器导丝等，但发生气胸的风险较高。凝血功能障碍的患者可能优先选择股静脉入路，因为可对股静脉直接按压止血。本期视频介绍在超声引导下进行锁骨下静脉置管，具体操作赶紧戳

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适应证

1. 输液，输注药物、营养；
2. 监测中心静脉压等血流动力学指标；
3. 插入肺动脉导管；

4. 放置心脏起搏器导丝；

5. 血液透析；

6. 其他需要对体内中心循环进行的操作。

禁忌证

1. 穿刺部位的感染；
2. 锁骨或近端肋骨骨折或可疑骨折；
3. 目标静脉血栓形成；

4. 凝血功能障碍：由于锁骨下静脉位于锁骨下，因此会增加按压止血的难度；

5. 慢性肾病中晚期：增加锁骨下静脉狭窄的风险，对后续的透析增加难度；

6. 严重低氧血症、肺尖部有肺大疱患者：置管可能造成气胸，加重呼吸功能障碍。

器械

无菌衣、无菌手套、手术帽、口罩、面罩；

消毒液、无菌洞巾、利多卡因、无菌纱布、注射器、手术刀、生理盐水、缝合针和缝合线、持针器、合适的导管、皮肤扩张器、导丝；

超声仪、耦合剂、无菌探头保护套、无菌皮筋。

准备

1. 向患者解释并取得知情同意；
2. 超声检查 ——横截面定位血管 ——纵截面定位血管 ——解剖 锁骨下静脉位于锁骨中1/3 动脉位于静脉的后上方 锁骨中1/3起始于锁骨向后方成角的位置，与肋骨锁骨韧带相连 ——超声定位 探头位于锁骨中1/3下方，垂直于锁骨 探头的标记朝向头侧，与屏幕一侧的标记点对应 锁骨下静脉管腔比锁骨下动脉更大，动脉位于锁骨和静脉之间 用探头轻压血管，确保血管畅通
3. 心电检测，配备高级生命支持设备；
4. 体位： 头低脚高位（Trenddelenburg位） ，手臂放在身体两侧，可在肩胛骨之间放置一个毛巾卷，使锁骨更加突出。
5. 洗手，穿上无菌装备；
6. 用生理盐水或肝素化生理盐水冲洗中心静脉导管；
7. 消毒、铺巾。

探头准备

1. 让助手在探头上涂抹足够的耦合剂，将探头送入无菌保护套中，消除褶皱和气泡，用无菌皮筋固定；
2. 涂抹少许凝胶在患者皮肤或被覆盖的探头上；
3. 整个过程中，确保探头的无菌。

置管

1. 探头定位： 探头垂直于锁骨，在锁骨中点下方，探头标记指向头侧 ；
2. 区分动静脉：压缩性、彩色多谱勒超声、搏动性；
3. 调整探头位置，使锁骨下静脉位于屏幕中央；
4. 通过屏幕的标尺估计锁骨下静脉的深度；
5. 麻醉；
6. 入针： 30-45度，指向胸骨切迹 ，通过 血液颜色、搏动性、血气分析、压力监测 等确保进入静脉而非动脉；
7. 置入导丝15-20cm，拔出针头；
8. 在皮肤切一个小口，置入皮肤扩张器几厘米，取下，按压止血；
9. 通过导丝插入导管，使导管尖端位于 上腔静脉与右心房交界处 ，取下导丝；
10. 用生理盐水或肝素化生理盐水冲洗导管；
11. 缝合、包扎、贴上无菌敷贴；
12. 拍摄胸片评估导管位置，以及是否存在气胸、血胸。

并发症

感染、空气栓塞、插管位置错误、出血、心律失常、气胸、血胸、周围神经血管组织的损伤

文中图片来源于视频

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字幕 & 翻译：黑种曹子，小果排草

后期 & 时间轴：杜若松柏，西瓜翠衣

质控：闲闲闲兔，小果排草

编辑：小果排草

审核：协和八团队