小编按：说起高血压、低血钾可能大家第一反应就是原发性醛固酮增多症，但是原醛的诊断就是这么简单嘛？如何诊断原发性醛固酮增多症，又怎么治疗呢？让我们一起来了解～
图1 原发性醛固酮增多症表现（奈特图谱）
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什么是原醛？
原发性醛固酮增多症（PA）是由于 肾上腺皮质腺瘤或增生引起的肾上腺醛固酮生成量过多，且 不受血管紧张素II和血钾浓度调控及钠负荷所抑制的疾病[1]。PA可引起高血压、水钠储留，并可能导致低钾血症。PA占高血压患者的10%以上[1]。与相同血压水平的原发性高血压相比，PA对人体的损害更大。有证据表明PA患者心血管事件的发生风险更高[2, 3]。PA还会导致其他并发症，包括骨质疏松和椎体骨折、肾功能不全、糖尿病[4-7]。其机制可能是过量醛固酮在组织局部的作用导致的[8]。虽然PA引起的并发症比原发性高血压更加严重，但是PA是属于 可以被治愈或良好控制的高血压疾病。因此PA患者的诊断和治疗是非常重要的。
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咦，他可能是原醛？
持续性血压>150/100 mmHg、难治性高血压(联合使用3 种降压药物,其中包括利尿剂, 血压>140/90 mmHg; 联合使用4 种及以上降压药物,血压<140/90 mmHg)
高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症
高血压合并肾上腺意外瘤
早发性高血压家族史或早发(<40 岁)脑血管意外家族史的高血压患者
原醛症患者中存在高血压的一级亲属
高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停
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高血压+低血钾就是原醛嘛？
原发性醛固酮增多症的诊断流程如图2所示[9]。对于怀疑PA的患者需要进行 醛固酮比肾素（ARR）初筛试验。初筛试验前需要停用相关降压药物，换为 非二氢吡啶CCB*或α受体阻滞剂。当ARR＞30时，需要通过 生理盐水、卡托普利、口服高钠及氟氢可的松试验中的任何一种确诊试验方可确诊PA。之后应对患者行 肾上腺CT和双侧肾上腺静脉取血（AVS）检查，用于分型。
图2 原醛诊断流程
*注：截自“2016年中国原发性醛固酮增多症诊治指南”，后国际指南又有所更新， 如初筛时换用的降压药物由“二氢吡啶类CCB”改为“非二氢吡啶类CCB”（见上文）
图3 确诊试验具体操作方法及结果判断
注：生理盐水试验、高钠饮食、氟氢可的松试验不适用于心衰的患者
图4 双侧肾上腺静脉采血（AVS）示意图
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切……切掉嘛？
有优势侧（一侧醛固酮分泌明显升高）的患者，建议行腹腔镜单侧肾上腺切除术。无优势侧的患者，建议行盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）治疗。特别的，CT上单侧肾上腺结节符合皮质腺瘤影像学特征；年龄<35岁；存在自发性低血钾；且醛固酮分泌明显增多的患者，可以不用行AVS，直接手术治疗。
在不同的研究中，大多数接受手术治疗的患者在血压正常化，血钾浓度和预防器官损伤方面都有改善[10]。2017年的PASO（Primary Aldosteronism surgical outcome）研究包括了来自12个三级中心的诊断为单侧PA的患者的回顾性队列，37%的患者在手术后获得了临床结局的完全缓解，而94%的患者获得了生化结局的完全缓解。
可见， 手术治疗可以缓解单侧PA患者的过量醛固酮分泌[11]。
双侧PA的患者由于无法进行手术治疗，需要终身服药。MRA包括非选择性盐皮质激素受体拮抗剂螺内酯和选择性盐皮质激素受体拮抗剂依普利酮。螺内酯由于价格便宜且比依普利酮效价更高而广泛使用。但是螺内酯由于其抗雄激素和抗孕激素的活性，长期使用可引起男性乳房发育、性功能低下、女性月经失调等副作用。
PA治疗的目的不仅仅是控制血压。由于醛固酮对全身多种器官和组织的作用，减少对其他器官的损伤也是治疗PA患者的重要目标。
手术治疗和药物治疗在改善PA患者的心血管事件发生率和肾功能上没有显著差异[12, 13]。但是有研究表明，使用螺内酯治疗的PA患者，左心室肥厚的改善短期内不如行单侧肾上腺切除的PA患者[14-16]。
因此，及时诊断单侧PA并进行单侧肾上腺手术切除可让患者尽早获益。
参考文献
1. Funder, J.W., et al., The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2016. 101(5): p. 1889-916.
2. Savard, S., et al., Cardiovascular complications associated with primary aldosteronism: a controlled cross-sectional study. Hypertension, 2013. 62(2): p. 331-6.
3. Monticone, S., et al., Cardiovascular events and target organ damage in primary aldosteronism compared with essential hypertension: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol, 2018. 6(1): p. 41-50.
4. Salcuni, A.S., et al., Primary aldosteronism as a cause of secondary osteoporosis. Eur J Endocrinol, 2017. 177(5): p. 431-437.
5. Notsu, M., et al., Primary Aldosteronism as a Risk Factor for Vertebral Fracture. J Clin Endocrinol Metab, 2017. 102(4): p. 1237-1243.
6. Kramers, B.J., et al., Effects of Treating Primary Aldosteronism on Renal Function. J Clin Hypertens (Greenwich), 2017. 19(3): p. 290-295.
7. Wu, V.C., et al., Risk of new-onset diabetes mellitus in primary aldosteronism: a population study over 5 years. J Hypertens, 2017. 35(8): p. 1698-1708.
8. Galati, S.J., et al., Primary aldosteronism: emerging trends. Trends Endocrinol Metab, 2013. 24(9): p. 421-30.
9. 中华医学会内分泌学分会肾上腺学组, 原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识 %J 中华内分泌代谢杂志. 2016. 32(3): p. 188-195.
10. Steichen, O., et al., Outcomes of drug-based and surgical treatments for primary aldosteronism. Adv Chronic Kidney Dis, 2015. 22(3): p. 196-203.
11. Williams, T.A., et al., Outcomes after adrenalectomy for unilateral primary aldosteronism: an international consensus on outcome measures and analysis of remission rates in an international cohort. Lancet Diabetes Endocrinol, 2017. 5(9): p. 689-699.
12. Mulatero, P., et al., Long-term cardio- and cerebrovascular events in patients with primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab, 2013. 98(12): p. 4826-33.
13. Sechi, L.A., et al., Long-term renal outcomes in patients with primary aldosteronism. Jama, 2006. 295(22): p. 2638-45.
14. Indra, T., et al., Long-term effects of adrenalectomy or spironolactone on blood pressure control and regression of left ventricle hypertrophy in patients with primary aldosteronism. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst, 2015. 16(4): p. 1109-17.
15. Rossi, G.P., et al., Long-term control of arterial hypertension and regression of left ventricular hypertrophy with treatment of primary aldosteronism. Hypertension, 2013. 62(1): p. 62-9.
16. Ori, Y., et al., Regression of left ventricular hypertrophy in patients with primary aldosteronism/low-renin hypertension on low-dose spironolactone. Nephrol Dial Transplant, 2013. 28(7): p. 1787-93.
17. Funder J W , Carey R M , Franco M , et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2016, 101(5):1889-916
作者：北京协和医学院 李沛衡
审阅：北京协和医院 内分泌科主任医师 童安莉
编辑：小果排草
质控：粉条儿菜，燕白黄瓜，覆萝子木