作者：徐奕胜
单位：赣南医学院第二附属医院
案例经过
3.10号中班同事接到一血常规标本，患者，女，78岁，临床诊断：昏迷。血球仪竟然不出结果，是一个结果都没有，就像做了一个空白对照一样，如图1。于是问我该如何处理。
图1
大致情况：EDTA抗凝全血，血量足够2mL；sysmex XN--1000不出结果，报警信息：标本量不足。马上电联临床，得知标本为股动脉血（猜测应该是与血气分析一起抽取的），且临床护士在测快速血糖时，发现患者手指挤出来的血液像水一样。
考虑无法看到全自动的XN--1000血球仪采样针的进针深度，建议同事用半自动的sysmex XS--800i 测试，结果还是不出结果，报警信息亦是标本量不足。
排除了采样针的进针深度问题，当时自己考虑剩下的就是标本问题，是否血液中有干扰物质？建议同事进行前稀释（也叫预稀释、体外稀释）模式，将血细胞、血浆在细胞稀释鞘液（CELL PACK）中混匀，即便血浆有干扰物质、血细胞表面上有说不清道不明的抗原决定簇，在1：7的比例（1份抗凝全血＋6份细胞稀释鞘液）稀释下，也会变得很弱的影响。
这一次，终于有结果了：WBC 4.46×10^9/L，RBC 0.71×10^12/L，HGB 21g/L（达危急值），MCV 132.4 fL，RDW--SD和RDW--CV无结果，PLT 45×10^9/L，NRBC 2.5%，如图2
图2，预稀释1：7
结合图1、2信息：图1散点图还是有的，只是仪器就是不出结果。图2报警信息：有核红细胞，未成熟粒细胞，贫血，低色素性，大细胞性红细胞，血小板减少。直方图信息：红细胞直方图前部有一段明显的下降，小细胞？红细胞碎片？巨大血小板？血小板直方图低平，未见后端翘尾；DIFF直方图：中性粒细胞图形上方存在一些血影细胞的点；WNR图形见有核红细胞散点。
所以，可以得出信息：1、排除巨大血小板，红细胞有问题 2、存在有核红细胞 3、未成熟粒细胞。推片染色，镜下一目了然的红细胞缗钱状排列，且有球形红细胞，如图3
图3
生化结果显示：TP 74.1 g/L，ALB 23.0 g/L，GLB 51.1 g/L。根据临床反馈信息，患者既往有多发性骨髓瘤病史。这也符合镜下所见形态和生化结果。但困惑自己的是，为什么全自动、半自动的血球仪都会认为标本量不足？难道是多发性骨髓瘤的球蛋白所致？血液中是否还有其他什么物质在干扰？
下午有同事尝试将血常规管离心，置换生理盐水，血球仪依旧无法得出结果。晚上自己接班后，由于患者和标本的特殊性，自己也想知道到底是什么在干扰。
由于血常规管已被置换成生理盐水，无法还原当时情景，只能退而求其次，将离心过的凝血管混匀上机测试，看仪器给出的报警，如图6，自己就马上明白怎么回事了。
图6
仪器提示：如果血液量充足但无凝固，可能是血红蛋白值过低。请禁用血液吸样传感器并进行手动测试。自己将传感器点掉关闭后，终于凝血管在XN--1000上改为手动测试也出结果了，RBC 0.66×1012/L，HGB为21 g/L。
图7，凝血管，手动测试
一切都恍然大悟，原来是血红蛋白过低导致，水一样的血液，血球仪的血液吸样传感器不识别标本。同时，也暴露出一个严重的问题，这个仪器报警信息，同事应该看到了，是不会设置关闭传感器？很大原因跟我们进入工作岗位后，定岗导致，如临检组不是很懂免疫组的定标具体设置，生化免疫组不太清楚临检的细胞形态镜检。尽管当时可能培训过，有过印象，但由于定岗，长期不在其他组工作，逐渐遗忘、生疏。
案例分析
1、既然是动脉血标本，为何不退回，以不合格标本处理？这是因为：患者昏迷入院，临床紧急做了快速血糖测试，并做血气分析，抽取了股动脉的血，一并把检验科的血也抽了。
事后发现血常规一直不出结果，电联临床咨询，才得知：静脉输液通道已经建立起来了，其他设备的干预（虽然不知道名字）也进行了。无法再进行抽取静脉血，毕竟输液已经上去了，对结果的影响会更大。只能备注动脉血，告知临床有部分结果或为不可信，如凝血普遍偏高、C02值等。
2、最重要也是最关键的一点：为什么非常稀的血液，血球仪就不识别呢？这是由于采样针的液位传感器所决定的。如图8
图8，sysmex采样针部位，图片来源于网络
血球仪测试所需要的血量只要20微升，其中白细胞样本需11微升，红细胞/血红蛋白样本需4微升，那剩下的5微升哪去了呢？看图可知，Top end discard portion（顶端丢弃部分）和Tail end discard portion（尾部丢弃部分）也是需要血液的。
而这两个部分的血液是非常关键，也是决定血球仪会不会继续做标本的前提。当采样针吸取到血液后，顶端丢弃部分的血液和尾部丢弃部分的血液，会进行血色素的比较（具体怎么比较，在仪器哪个部位比较，应用工程师也不知道，或许技术工程师能知道一些），当这两个部位的血液浓度不一或者浓度低于出厂设置的一个下限，仪器就认为这是个不合格标本或非常稀的标本，不再给出细胞分类和计数结果，即便它有散点图、直方图。
那为什么前稀释的1：7模式就可以做出来？按照患者的HGB 21g/L来算，前稀释模式结果就是3 g/L，仪器再自动乘以稀释倍数才得出21 g/L。这是因为前稀释（或预稀释）模式由于本来就经过了很大倍数的稀释（例如正常人HGB 140 g/L，启用预稀释后，仪器做出结果也才20g/L），所以当自己启用前稀释模式时候，仪器会认为你在开启低值模式的测试。
总 结
血球仪在全血模式下测试，如果血红蛋白非常低（目测血液像水一样稀的淡红色），建议关闭采样针的传感器，或改用预稀释模式处理。
最后个人猜测下，根据以往看到的血常规结果，HGB在30 g/L（全血模式下）还能出结果，或许sysmex出厂设置的HGB比较值应该是低于25g/L就不给出结果。