2019美国心脏学会（AHA）会议上公布的最新PIONEER-HF亚组研究显示，心衰住院患者及时应用沙库巴曲缬沙坦对短期预后改善至关重要，是较传统疗法更加安全有效的治疗策略。《医学界》特邀北部战区总医院全军心血管病研究所王祖禄教授解读AHA公布的最新数据，深入探讨心衰治疗的优化策略。
新数据——中国心衰形势严峻，亟待改变！
2019 AHA中，来自复旦大学附属中山医院的周京敏教授汇报了最新的中国心衰数据。该研究共纳入了全国84,787例心衰患者，其中射血分数降低心力衰竭（HFrEF）高达36.1%。
此外，高血压是最常见的合并症，而冠心病是最常见的心衰病因。出院患者中接受ACEI/ARB/ARNI治疗达79.7%，β受体阻滞剂达82.9%，醛固酮受体拮抗剂达87.8%，但是约66.2%患者仍有疲乏症状，94.7%患者仍有呼吸困难，87.1%患者仍有不同程度的活动受限，提示中国心衰患者的用药规范性明显提高，但仍有提升的空间。
然而，射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）患者最多，占41.07%。出院时ACEI、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI, 沙库巴曲缬沙坦）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、袢利尿剂等药物的应用率均较低。
因此，我国心衰患者面临着一定治疗困境，亟待改变。即使是在现有的ACEI或ARB、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂的方案治疗下，心衰患者的症状改善和预后仍不尽理想。而如何制定最佳的治疗方案、进一步提高患者生活质量是当前面对的严峻挑战。
新证据——院内早期应用沙库巴曲缬沙坦安全有效！
今年，《美国循环杂志（Circulation）》发表的一篇述评指出，心衰的管理存在两个重要的治疗介入节点：心衰住院早期和新诊断心衰。
在这两个心衰管理的关键时间段中，心衰住院期间的治疗优化策略显得格外重要。同时，需要注意的是液体潴留是导致心衰患者住院的主要原因。
对此，本次AHA公布了两项最新的PIONEER-HF亚组研究，分别比较了院内一线优选沙库巴曲缬沙坦和阳性对照药物依那普利在不同程度液体潴留心衰患者与高危心衰患者中的有效性和安全性。
在不同程度液体潴留患者中，与阳性药物依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦更大幅地降低NT-proBNP水平，同时显著改善4-8周的再住院率和心血管死亡（图1），无论患者液体潴留情形轻微或是严重，沙库巴曲缬沙坦皆较阳性对照药物更有效下降心衰再住院及心血管死亡风险（10.0% vs 21.5%, HR 0.43, 95% CI 0.21 to 0.87）。同时症状性低血压、高钾血症及肾功能恶化发生率两组均无明显差异。
图1：不同液体潴留患者院内早期应用沙库巴曲缬沙坦和依那普利对终点事件风险的比较
在高危心衰患者这一亚组中，与阳性药物依那普利相比, 沙库巴曲缬沙坦仍能降低再住院率和心血管死亡风险（图2），而且高危因素越多则获益越大。此外症状性低血压、高钾血症及肾功能恶化发生率两组同样也均无明显差异。
图2：高危心衰患者院内早期应用沙库巴曲缬沙坦和依那普利有效性及安全性的比较
此结果与今年稍早2019 ESC发表的PIONEER-HF新诊断心衰亚组结果，以及TRANSITION研究26周随访数据前后呼应，多方面力证心衰住院患者院内早期应用沙库巴曲缬沙坦的安全性及有效性，为心衰住院患者院内早期、一线优选沙库巴曲缬沙坦提供了充分且详实的循证证据。
PIONEER-HF研究新诊断心衰患者亚组分析显示，住院期间起始沙库巴曲缬沙坦钠片治疗的患者NT-proBNP下降水平优于依那普利治疗组，随访至第8周时相较于依那普利治疗组NT-proBNP水平可多降低35% （P= 0.0002）， 而8周时心衰再住院及心血管死亡下降66%* （图3）。
图3：沙库巴曲缬沙坦和依那普利对NT-proBNP及终点事件风险的比较
TRANSITION研究26周随访结果发现，在长达26周的随访期内，99%患者可耐受院内启用沙库巴曲缬沙坦50 mg bid以上剂量，随访期间超过半数患者可达到靶计量200 mg bid，和出院后启用相比，两组患者主要不良事件的发生率均较低，组间安全性及耐受性比较未见差异。
图4：出院前及出院后起始沙库巴曲缬沙坦的耐受性
因此，对于心衰住院患者，证实院内一线优选沙库巴曲缬沙坦治疗可带来更多获益，同时具有良好的安全性。
新指南——优化治疗流程，优先推荐一线优选沙库巴曲缬沙坦！
随着心衰住院患者早期优化治疗的临床研究不断涌现，各国心衰管理指南及共识也都相继更新，对既往的心衰治疗策略做了进一步优化。
《2019欧洲心脏病学会心力衰竭协会专家共识》：对于因新诊断心衰或失代偿性心衰住院的患者，可以考虑一线优选沙库巴曲缬沙坦治疗（而非ACEI或ARB），以降低不良事件的风险，并简化心衰整体的治疗流程。
《2019 ACC专家共识决策路径：心力衰竭住院患者的风险评估，管理和临床路径》也建议在心衰住院患者中可一线优选沙库巴曲缬沙坦治疗, 无论是在初始利尿后病情稳定的轨迹期，还是在过渡期。
总 结
AHA公布的最新PIONEER-HF研究亚组研究表明，在不同程度液体潴留的心衰住院患者或是高危住院心衰患者中，沙库巴曲缬沙坦与阳性药物依那普利相比, 显著降低了出院后的心血管死亡和心衰再住院, 夯实沙库巴曲缬沙坦心衰治疗全新基石地位。
目前大量临床研究和国内外指南均支持心衰住院患者，应把握优化治疗的关键时机，一线优选沙库巴曲缬沙坦治疗，能够为心衰患者带来更大获益。
专家简介
王祖禄教授
北部战区总医院全军心血管病研究所副所长，心内科副主任，博士生导师。兼任中国生物医学工程学会心律分会副主委，中国医师协会心律学分会副主委，国家脑卒中防治专委会房颤卒中防治专委会副主委，中华医学会心血管病分会委员兼副秘书长，中华医学会心血管病分会心衰学组副组长，中国医师协会心血管内科医师分会总干事，全军心内专委会副主委，辽宁省心电生理和起搏分会前任主委，《中华心律失常学杂志》副主编等。专长“心律失常诊治”，尤其“导管消融治疗心律失常”。
参考文献：
[1]WachterR, et al Presented at ESC Congress Paris 2019.
[2]Pascual-Figal D, et al Presented at ESC Congress Paris 2019.
[3] Petar M, et al. Eur J Heart Fail. 2019 May 26.
[4] Steven M, et al. J Am Coll Cardiol. 2019 Sep 10. pii: S0735-1097(19)36183-2.
[5] Marc D Samsky, et al Presented at AHA Congerss Philadelphia 2019.
[6]JM Zhou, et al Presented at AHA Congress Philadephia 2019.