合并糖尿病和肾功能不全的心衰患者，该记笔记啦！
心衰是各种心脏疾病严重的终末阶段，具有“三高”特性，即高发病率、高死亡率、高再住院率。其中，因心衰频繁发作而导致的反复急性就诊或住院，不仅使患者生活质量极差，社会活动受限，也预示着预后的恶化。
根据2011年英国国家心血管预后研究所 (NICOR）心衰审计报告显示，即使在已接受标准药物治疗的基础下，心衰患者出院后1年总体死亡率仍高达33%。令人欣喜的是，近年来随着治疗心衰的新型药物不断面世，给心衰治疗带来了新的希望。
在今年的美国心脏病学学会（ACC）2020年会上，DAPA-HF研究的亚组分析结果再次为大家带来惊喜！这是继2019欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏协会（AHA）后，DAPA-HF第三次公布研究结果。为了更客观、深入地了解最新亚组结果对心衰患者诊治的意义，我们特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院的金玮教授，为我们带来详细解读。
01 ACC公布最新亚组结果，
达格列净显著降低总事件风险
DAPA-HF是一项国际多中心、平行对照、随机双盲研究，纳入4744例左室射血分数（LVEF）≤40%的心衰（HFrEF）患者，NYHA心功能II~IV级，其中包括2型糖尿病（45%）和无糖尿病（55%）患者。在标准心衰治疗基础上，将患者随机分为达格列净10 mg Qd 组和安慰剂组。平均随访18.2个月，采用常规首次事件-时间（time-to-first event，TTFE）分析评价达格列净治疗的优效性和安全性。
▎达格列净同时降低首发、再发事件
然而，虽然先前研究对标准药物治疗下加用达格列净可显著降低HFrEF患者心衰恶化和心血管死亡的风险得到证实，但由于此前所采用的常规TTFE分析中未考虑到再发事件风险（进一步住院和/或死亡风险）因素，分析所得出的心衰总体疾病负担可能被低估。此外，如果患者对药物反应降低而经历复发事件，TTFE也可能高估治疗获益。
基于此，DAPA-HF预设分析首次和再发事件获益研究，采用半参数比例模型—LWYY（Lin-Wei-Yang-Ying）方法、联合脆弱模型分析复发的心衰住院或心血管死亡风险。在18.2个月的中位随访中，大量患者经历了心衰所致的反复多次住院， 32%心衰住院为复发事件。而且发生多次住院的心衰患者基线病情相对严重，药物或器械治疗比率高，合并症更多。DAPA-HF预设分析首次和再发事件获益研究结果显示：达格列净可显著降低心衰患者单次和多次心衰住院的风险，使心血管死亡或复发心衰住院风险降低25%，降低首次和复发心衰住院29% 降低心血管死亡19%。而且采用再发事件统计方法分析后发现，达格列净降低心血管死亡或心衰住院（首次和再发）总事件的绝对风险（ARR）更大。
▎达格列净耐受性好、疗效范围广
此前在ESC2019和AHA2019公布的结果已经证实，在标准治疗基础上，达格列净可显著降低HFrEF患者心血管死亡或心衰恶化风险26%。非糖尿病人群获益一致，而且安全耐受，低血糖和酮症酸中毒的发生率为0。基于此，进一步了解达格列净的疗效是否会因心衰患者的背景治疗产生差异十分重要。
DAPA-HF背景治疗亚组研究显示，在达格列净治疗组的患者中，有93%的患者正在服用利尿剂、94%正在服用RAS阻滞剂、96%正在服用β受体阻滞剂、71%正在服用醛固酮受体拮抗剂（MRA） ，还有26%的患者在入组前已植入埋藏式心律转复除颤器（ICD）、有43%的患者入组前曾接受冠状动脉血管重建术。
研究结果证实，无论基础药物治疗、装置治疗或冠状动脉血管重建术如何，达格列净均能改善预后，在各个不同背景治疗组降低心血管死亡或心衰恶化趋势一致。
另外3项按照基线NT-proBNP、基线BMI和基线收缩压（SBP）分层的研究结果也同期公布。
DAPA-HF基线NT-proBNP亚组结果显示，在广泛的NT-proBNP基线水平范围内（包括NT-proBNP中度升高的患者），达格列净均可降低患者的心血管死亡或心衰恶化风险。
而DAPA-HF基线BMI亚组结果则指出，达格列净可在广泛的BMI范围内降低患者的心血管死亡或心衰恶化风险。
由于SBP偏低在HFrEF患者中很常见，易导致治疗效果不佳，甚至为患者带来不良影响。而DAPA-HF基线收缩压亚组的结果，进一步验证了达格列净良好的耐受性及卓越的安全性。纳入治疗组的患者中，有1205例患者基线SBP<110 mmHg（平均102 mmHg），1409例患者基线SBP≥130 mmHg（平均141 mmHg）。结果显示，无论基线SBP如何，达格列净改善各终点作用一致。由此可见，达格列净耐受性良好，且可在广泛SBP范围内改善预后。
DAPA-HF研究作为心衰治疗领域里程碑式的研究，在ACC2020上公布的最新结果再次为SGLT2抑制剂达格列净引领心衰变革奠定基础。让我们一起期待达格列净未来更多亚组结果的公布，以及针对HFpEF患者的DELIVER研究取得更大的突破。
02 CKD研究结果引关注，
这些心衰常见合并症值得关注
DAPA-CKD研究是评估达格列净治疗慢性肾脏病（CKD）患者的III期试验。研究在全球21个国家纳入了4245例尿白蛋白排泄率升高的II-IV期慢性肾病患者（不考虑是否伴有2型糖尿病），主要评估在标准治疗基础上给予达格列净10 mg和安慰剂的肾功能恶化或死亡的影响，主要终点定义为肾小球滤过率（eGFR）连续下降50%以上，进展至终末期肾病、心血管死亡和肾死亡。
2020年3月30日DAPA-CKD试验因取得压倒性的疗效宣布将提前终止。值得一提的是，达格列净是在非糖尿病患者中治疗CKD获益的第一个SGLT2抑制剂。
CKD患者的治疗选择有限，特别是那些没有2型糖尿病的患者。非常可喜地看到，接受达格列净治疗的患者获得了压倒性的获益，这是达格列净的第二次跨界，它将有潜力改变全世界CKD患者的管理。
临床的心衰患者除了合并CKD之外，常合并多种疾病，绝大多数心衰患者有3种或以上合并症，中国心衰患者常见合并症为冠心病、高血压、糖尿病等。临床需尽早识别并进行评估，判断其与心衰预后的相关性，进行合理转诊或遵循相关指南进行治疗。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中指出的常见合并症相关处理原则见表中所示。
▎糖尿病
住院HFrEF患者中约40%合并糖尿病。糖尿病患者心衰患病率是普通人群的4倍。糖尿病显著增加缺血性心脏病患者心衰的风险；糖尿病本身也可能引起糖尿病心肌病，后期也可能出现收缩功能障碍。合并糖尿病的心衰患者的心衰住院、全因死亡和心血管死亡率更高。
对心衰合并糖尿病的患者应逐渐、适度控制血糖，目标应个体化（一般糖化血红蛋白应<8%），尽量避免低血糖事件，因其可降低恶性心律失常阈值、增加猝死风险。
不同降糖药物对心衰的影响不同，SGLT2抑制剂达格列净可以在降糖的同时，预防和治疗心衰，安全性良好。应该作为心衰的基石治疗，无论是否合并糖尿病。
▎肾功能不全
心衰与慢性肾病常合并存在，合并肾功能不全的心衰患者预后更差。治疗时应同时兼顾心脏和肾脏。心衰患者住院期间出现的肾功能恶化，严重时称为急性肾损伤，主要与应用利尿剂或其他损害肾功能的药物（如对比剂、非甾体类抗炎药等）相关。
心衰患者在启动肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂或增加剂量时，出现肌酐升高同血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）不良反应处理，并需要对患者进行评估，包括潜在的肾动脉狭窄、血容量过高或过低、伴随药物等因素。肾脏排泄的药物（地高辛、胰岛素和低分子量肝素等）在肾功能恶化时需要调整剂量。
金玮 教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏内科，主任医师，博士研究生导师。中华医学会心血管病分会心衰学组全国委员、中国心衰中心联盟秘书长。上海心衰中心副主席、上海市医学会心血管病委员会心衰学组副组长、首批中国心衰中心示范基地瑞金医院负责人、首批中国罕见病联盟ATTR心肌病诊疗中心瑞金医院负责人、中华医学会精准心血管病学学组合作示范基地瑞金医院负责人。先后主持国家自然科学基金5项，是上海市卫生系统优秀学科带头人、上海市优秀青年医学人才、上海市青年科技启明星。曾获上海市卫生系统 “银蛇奖”。
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院 金玮教授
责任编辑：董小雯
版权申明
本文原创 如需转载请联系授权
- End -