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昨日，我们推送了一则病例——头晕+心悸，这位患者的心动过速该怎么办？|答题有奖，你是否已经找到答案了呢？
病例解析
对于心律失常的患者，或许最明显的异常在于心电图，但切记，离开病史去钻研心电图，越是复杂的病人，搞清楚病史越为重要，如果把整个疾病比作一棵大树，那么病史就是那树根，心电图是这棵树的树枝，看似树枝最为显眼，但其实是树根决定了树枝的生长和发展。
掌握了病史，我问才能知道，在什么情况下出现了异常的心电图？进而分析异常的心电图表现为什么？是什么原因造成了心电图的异常？又该如何治疗？
回到我们的患者，中年女性，既往风湿性心脏病，瓣膜病变比较重，8月前进行了二尖瓣置换术和三尖瓣修补术，术后出现了头晕和心悸。
首先来说头晕，其原因很多，但除外眩晕后，引起头晕最直接的原因还是脑供血不足，心率慢、血压低、颅内动脉狭窄等诸多的因素，只要可导致大脑供血不足者，都可成为头晕的病因。
很凑巧，在患者头晕症状出现时，我们记录到了图1的心电图，PR间期有长有短，还有不下传的P波，这不是二度I型房室传导阻滞吗？二度房室传导阻滞伴有头晕症状，这是植入起搏器的指证啊！
看来问题不是很复杂，只不过是一个症状性房室传导阻滞植入起搏器的病例嘛。
图1：窦律时PR间期有长有短，蓝色箭头所示P波没有下传，红色方框内QRS波形态略有变化。
可仔细看来，患者的PR间期长短不等，但是不是没有规律，正如图1蓝色方框所示。
其存在两种PR间期，短的和短的相等，长的和长的相等。图1蓝色箭头所示的P波确实后面没有跟随的QRS波，但这并不是PR间期逐渐延长，然后出现P波不能下传，看似二度I型房室传导阻滞，实际另有他因。
当一个人出现长短固定的两种PR间期时，首先我们想到，她存在房室结双径路，PR短者对应快径路，PR长者对应慢径路。
再去看图1中红色方框内的两个QRS波，长相略有不同，后面QRS波终末多出来一个r波，前面QRS波为快径路下传形成，后面QRS波为慢径路下传形成。
无论快径路还是慢径路，对应的心室除极应该是相同的，这多出来的r波，最大可能为逆传的P波，也就是慢径路前传激动心室，心室激动后逆传心房，产生一个逆传的P波，在QRS波的终末表现为r波。
那么这样，在这一跳后面的蓝色箭头所示的P波不能下传也能解释了，房室结刚刚被逆传的快径路激动了，处于不应期，这个P波自然不能下传，此时的房室传导阻滞，是功能性的，而非病理性的。
房室结具有快慢不同的两条径路，而且慢径路下传时快径路还能逆传，我们自然想到，她是否会发生房室结折返性心动过速啊，毕竟患者有明确的心动过速病史。
图2：患者心悸时记录到窄QRS波心动过速。
当看到她心悸发作时窄QRS波心动过速的心电图（图2），我们几乎确定了自己的诊断，当看到其每一个QRS波后面的r波后，慢径路前传，快径路逆传这个折返环已经在我们眼前转了起来，没错，这就是典型的慢-快型房室结折返性心动过速！
无论2015年ACC还是2019年ESC的室上速管理指南，对于伴有明显心悸症状的房室结折返性心动过速，都推荐射频消融手术，手术的目标就是房室结慢径路。
但我们注意到，图1中患者在窦律为80次/分左右时，即出现了快径路不能下传，而替代为慢径路下传，这是否意味着快径路的前传功能存在问题？
结合患者曾行二尖瓣置换和三尖瓣修补的病史，是否术中影响到了房室结？消融慢径后，快径传导功能又不好，是否会出现房室传导阻滞？是否会需要植入起搏器？
这样的风险是存在的，所以需要和患者及家属沟通好，当已经出现了问题，再去解释时，会很被动。
做好知情同意后，病还是要治，按照原计划进行了慢径消融，慢径消失后，很幸运的，预期的风险并未发生，房室结快径路的传导功能很好，没有了慢径路，快径路依然可以1：1下传心室，没有一度，也没有二度的房室传导阻滞（图3）。患者头晕症状明显缓解，心悸也未再出现。
图3：慢径路消融后，快径路1：1下传，患者症状明显改善。
既往研究也发现，在部分房室结双径路的患者中，消融慢径后，可缩短快径路的不应期，多数学者认为房室结的双径路之间存在相互影响，慢径路除了纵向传导外，还可横向传导影响快径路，造成其不应期延长和传导速度减慢，当慢径路消除后，快径路的传导反而得到了改善。
长短不同，快慢并存，看起来没有头绪，左右为难，只有了解背后的真相，才能切中要害，釜底抽薪，一次性解决问题。
参考文献
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[4]Virginia Workman, Eric Grubman, Lynda E. Rosenfeld. Fast and Slow, Long and Shorter.Circulation.2019;140:1952–1956.
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本文首发：医学界心血管频道
本文作者：何金山、李学斌
责任编辑：董小雯
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