朝花夕拾
导管相关血栓案例：肺栓塞背后的故事
患者 43 岁男性， 肝血管瘤切除术后第三天，晚间突然出现喘累，当时血氧饱和度 91%，呼吸频率明显加快，立即予吸氧，低氧血症纠正不明显。查血气分析提示患者存在 1 型呼吸衰竭，随后转入重症医学科治疗，结合病史，考虑肺栓塞可能性大。
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本期主播：铩羽
01 哪些情况需要考虑肺栓塞？
肺栓塞其实缺乏特异性的临床症状和体征，给诊断带来一定困难。临床上常见的症状包括：呼吸困难（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、发热（10%）、咯血（8%）、晕厥（6%）、单侧肢体肿胀（24%）、单侧肢体疼痛（6%）。
事实上，大多数病人最典型临床症状是 突发的、不能用其他原因解释、不同程度的呼吸困难以及难以通过简单吸氧缓解的低氧血症。引起患者低氧血症的原因是肺栓塞后的死腔通气，因此普通的吸氧治疗很难明显改善。
图 1 肺栓塞示意图
患者立即完善四肢静脉超声检查，明确四肢是否存在静脉血栓。
02 为什么超声是深静脉血栓的首选影像检查方式？
二维及彩色多普勒超声既能显示血管的解剖结构，也能提供血流动力学信息，可以很好地显示血栓的形态、范围、管腔的阻塞情况。下肢静脉血栓超声影像的主要表现为：血栓阻塞部分以下管腔增大，腔内见实质性细密光闭，急性呈均质低回声，慢性呈不均质、不规则中等或强回声，使用探头加压后管腔不能压闭（甚至无形变），充满管腔时彩色多普勒显示无血流信号。彩色多普勒超声对下肢深静脉血栓有较高的敏感性和准确性，且超声本身具有可重复、操作方便、无创、可床旁进行等优点，目前是下肢深静脉血栓公认的非创性首选影像学检查方法。
图2 超声下静脉血栓表现
完善超声检查后，四肢静脉未见明显血栓形成，但超声提示在患者经颈内静脉植入中心静脉导管上见多个附壁血栓，最大者约 14×3.9mm。请血管外科会诊：1. 是否需考虑导管相关血栓脱落导致肺栓塞可能？2. 导管是否需要拔除？3. 是否需要安置上腔静脉滤网？4. 当前是否需要抗凝治疗或溶栓治疗？患者的症状（至少从值班医生描述和观察到的症状）看非常类似肺栓塞，同时患者本身具有肺栓塞高危因素，而且超声明确看到了导管上的附壁血栓。这个病例应当如何应对呢？
肺栓塞是众多临床工作者非常害怕的危急重症。但从大数据整体来看，急性肺栓塞死亡率是非常低的。影像上发现的肺栓塞大多数都是无症状肺栓塞，而 ACCP （American College of Chest Physican）2016 也明确建议 对于无症状，无明确进展危险因素的孤立性亚叶段肺栓塞（孤立性指肢体未发现血栓）可以选择观察随访而暂不予抗凝治疗。
03 哪些情况下的肺栓塞更致命？
肺栓塞导致的病理生理学改变是肺动脉被血栓栓塞后导致血管床骤减，进而继发急性的右心系统压力剧增，随后诱发以急性右心衰竭为核心的一系列变化，并可能引起患者猝死。因此肺栓塞导致患者死亡有两个条件：肺血管床大面积减少（血栓体量大，足以严重影响血流灌注）和/或基础心肺功能不佳。一般认为肺血管床面积减少 40%~50% 时肺动脉平均压可达 40mmHg，右室充盈压升高，心指数下降；肺血管床面积减少 >85% 可导致猝死。
那么对于这例患者，是否需要拔管呢？
往期推送案例中提及过拔管指征，这例患者拔管对于当前病情诊断和治疗均毫无帮助，因而无需拔管。
04 是否需要安置上腔静脉滤网？
由于上腔静脉相对较短，离心脏较近，导致上腔静脉滤网置入导致滤网异位，心包填塞，主动脉穿孔等严重并发症风险远高于下腔静脉滤网植入；且由于上肢深静脉血栓体量明显小于（并且少于）下肢，因而其导致的肺栓塞严重程度低于下肢， 一般不主张在上腔静脉安置滤网。而且滤网只是一种预防措施而非治疗措施，且滤网一般只用于拦截有致死性肺栓塞风险的大血栓，而对体量小的血栓可能无法形成有效的拦截（另外对这些小血栓的拦截意义有限，反而可能导致并发症增加），因此至少就目前患者超声所明确的血栓体量而言，安置上腔静脉滤网并不必要。
图3 腔静脉滤网
05 对于疑似肺栓塞患者应如何处理？
针对肺栓塞的治疗和处理，目前通用的方式是根据肺栓塞死亡风险分层进行处理。 出现低血压为高危，生命体征平稳但心脏超声提示肺动脉高压，或出现心肌酶谱异常为中危，未出现上述异常为低危。对于高危患者，建议尽快给予溶栓、导管吸栓/碎栓治疗；对于中低危患者，抗凝治疗即可。
ACCP 指南推荐， 对于怀疑 VTE 的患者，没有抗凝禁忌情况下可以立即使用单次剂量的低分子肝素而无需等待确诊。
考虑患者目前没有出现低血压，即便患者是肺栓塞，目前也属于中低危，单纯抗凝治疗即可。而前面已经提到患者可以即刻接受抗凝，因此我们选择在给予患者 4000IU 低分子肝素皮下注射后完善肺部 CTPA 检查以明确诊断。检查的结果提示患者无肺栓塞，实际病因为术后反应性胸腔大量积液、压缩性肺不张，合并严重的肺部感染。
图4 肺栓塞的典型 CTPA 表现
06 该例患者值得我们深刻反思的点包括：
对患者日常症状体征的关注缺乏：可以最终导致患者表现出严重的低氧血症的胸腔积液和肺部感染不可能是“突然”形成的，而患者之所以“突然”出现症状，是因为患者相对年轻，早期可以通过加快呼吸频率等方式代偿，导致患者主诉症状不明显。但患者连续代偿多日后出现呼吸肌疲劳，导致终于表现出症状。而事实上如果通过仔细的查体和病情观察，这些是可以被早期发现的。
思维定势：尽管肺栓塞确实是临床上需要高度警惕的危急重症，但是患者出现各种胸部症状并在外周发现无论大小的血栓都全部指向肺栓塞的定势思维是非常可怕的。事实上住院患者出现小的肌间静脉血栓或孤立小腿段血栓，静脉置管患者出现小的附壁血栓，是很常见的现象。这些血栓很少引起严重的症状性肺栓塞。如果进行简单逻辑的粗暴归因，不利于患者诊疗，也不利于我们发现真正的问题。遗憾的是，目前很多临床医生将各种猝死都粗暴归因为肺栓塞，考虑到目前大陆患者对尸检的接受程度，很多猝死的真正原因不得而知。这一方面加重了临床医生对肺栓塞无谓的恐惧，另一方面也不利于医疗行为的反思和进步。
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作者：傅麒宁 重庆市医科大学附属第一医院 血管外科 副主任医师
编辑：快乐柠檬 昨叶何草