作者：王生成
来源：医脉通呼吸频道
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“胸外心脏按压属于有创性操作吗？”，最近有位医生同仁在我的微信交流群里问了这样一个问题。
相信很多人从来也没有在哪个权威文献看过或听过胸外心脏按压是属于有创还是无创操作，笔者曾经将这个问题问过好多同仁和前辈，当听到这个问题时，几乎都无一例外感到一愣，然后很没有底气地给出答案。
为什么要纠结这个问题呢？
最近有个案件，一病人在某医院输液过程中，突然出现过敏性休克并呼吸心脏骤停，该院的医护人员立即进行胸外心脏按压、抗过敏等抢救。虽然抢救成功，但因为抢救过程中，胸外心脏按压造成肋骨骨折，病人将医院告上了法庭。
1. 医院认为，肋骨骨折是胸外心脏按压抢救过程中难以避免的，有时甚至是不可避免，是属于胸外心脏按压的正常并发症，所以，医院对胸外心脏按压造成肋骨骨折的后果不存在过错。
2. 法官最终判定的结论是：胸外心脏按压属于无创性医疗操作，进行胸外按压的过程中导致骨折，说明抢救人员力度过大，属于医疗过错行为，应负完全责任。
因为没有无创性操作的定义，咱们先了解什么叫有创性操作？
有创性医疗操作一般是指在临床诊疗活动过程中进行的具有一定创伤和风险的各种诊断、治疗性操作，可分为一般性操作和特殊性操作。
1. 一般性操作：
各种内镜检查、各种穿刺（包括胸穿、腰穿、骨穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等等）、有创性的治疗、淋巴结活检、椎间盘吸切、各种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。
2. 特殊性操作：各类型手术。
根据制度要求，在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者和委托人的意见，并在“知情同意书”上签字后，方可实施。
从上述定义来看，胸外心脏按压似乎属于有创性操作，但从分类来看，有创性医疗操作指的是侵入性操作，而胸外心脏按压并非属于侵入性操作。
根据制度要求，进行有创性操作之前，医方务必向患方说明相关情况并在“知情同意书”上签字后，方可实施，而胸外心脏按压属于急救措施。
《执业医师法》第二十四条规定：对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治。也就是说，除非患方提前签署急危情况时拒绝采取紧急措施进行诊治，不然医方应进行紧急抢救。
由此可见，胸外心脏按压并非像有创性医疗操作一样，务必需要患方在“知情同意书”上签字后，方可实施，但这条规定同时给医护人员留了个坑，因为该条文只规定了医生的义务，并没有规定医疗过程中造成损伤由谁来承担责任。
胸外心脏按压应属于有创性操作还是无创性操作？
有人说，胸外心脏按压是一种非侵入性操作，在正确操作的前提下，发生骨折等创伤性并发症的几率低，所以不属于有创性操作，应属于无创性操作。
有人认为，虽然没有侵入性，但如果把胸外心脏按压归类为无创性操作，那么医生的隐患就非常大，且胸外心脏按压导致肋骨骨折、胸骨骨折的发生率并不低，患者和（或）家属更容易找事端。
根据定义归类，胸外心脏按压确实是属于无创性操作，但在笔者看来，个人倾向于归为有创性操作，避免患方误解找事端，至少是应该归类为具有骨折等创伤风险较大的无创性操作。
回到前文提到的案件，就算胸外心脏按压是无创性医疗操作，但如果发生胸部骨折，医方就应该负有完全责任，显然是不妥的！
首先，胸外心脏按压导致骨折的发生率实际上并不低。
根据既往文献，进行胸外心脏按压的患者中至少有1/3发生肋骨骨折，至少1/5发生胸骨骨折。
2015年2月，Eduard Kralj等发表在Resuscitation上的一篇报道提示，心肺复苏所致胸部骨折（肋骨骨折、胸骨骨折）的发生率比人们想象还要高。
该研究由卢布尔雅纳法医研究所通过尸检分析2148例非创伤性心跳骤停患者复苏后所致的胸部骨折的发生情况。该研究发现，男性和女性患者胸外心脏按压后胸部骨折的发生率分别为86%（1268/1480）和91%（607/668），其中，胸骨骨折的发生率分别为59%（878/1480）和79%（525/668），肋骨骨折的发生率分别为77%和85%，胸骨肋骨分离的发生率分别为33%和12%，男性和女性平均每人发生胸部骨折的数量无差异，分别为10.95根和10.96根。心肺复苏所致胸部骨折的发生率及每人发生胸骨骨折的数量随着年龄的增加而增加。
也有文献表明，胸外心脏按压超过 10 分钟就可能导致患者肋骨骨折、内脏受损，而且心脏按压损伤有时是不可避免的，有的不到10分钟，甚至在正常力度下第一下按压时也可能造成骨折。
另外，按压时间越长，造成胸壁组织（包括肋骨、胸骨等）伤害的可能性越大，尤其是老年人、部分女性、消瘦和有骨质疾病的患者更相对容易出现胸部骨折的情况。
在临床上，对毫无生还希望的患者，在家属仍强烈要求下，医护人员不得不长时间进行胸外心脏按压的情况十分常见，这种过长时间的按压实际上不仅浪费了珍贵的急救资源，还容易造成胸部骨折等相关性损害。
由此可见，胸外心脏按压导致的胸部骨折并不少见，且发生率并不低，是很难完全避免的常见并发症。笔者相信绝大多数有给多位患者进行过胸外心脏按压的医生，都遇见过相关性骨折，除非是个只会纸上谈兵的人，或事后并未给患者做胸片证实。
所以，将胸外心脏按压发导致骨折定论为医方应负完全责任，不仅对医护人员是一种伤害，实际上对广大病人更是一种伤害，因为这种不合理的定论可能直接导致医护人员在抢救过程中因担心发生骨折而不敢尽力进行有效的胸外心脏按压。
但从另一角度来说，虽然这种“胸外心脏按压导致骨折，医方应负有全部责任”的观点并不妥，但如果医方任性的用力进行胸外按压也不妥。
为尽量减少胸外心脏按压导致胸部骨折，医护人员至少应掌握并做好以下基本技巧和要求。
1. 患者体位
将患者仰卧于硬板床或地上，如为软床，身下应放一木板，同时应将患者的衣扣及裤带解松，以保证按压有效。
2. 施救者体位
施救者应紧靠患者胸部一侧，为保证按压时力量垂直作用于胸骨，同时可根据患者所处位置的高低，采用跪式或用脚凳等不同体位。
3. 部位要准确
按压部位在胸骨下1/3交界处或双乳头连线中点。部位太低可能损伤腹部脏器或引起胃内容物反流；部位太高可能会伤及胸骨上段的后面有重要的大血管，如主动脉弓等；部位不在中线则可更容易引起肋骨骨折、肋骨与肋软骨脱离、血气胸等并发症。
4. 按压力度和频率要均匀适度
成人按压深度为5～6cm，这个深度也就相当于一张身份证或银行卡的高度。按压频率为100～120次/分。按压一定要有节律性，不可忽快忽慢，也不可过于使劲或太轻柔，过于使劲可增加骨折的发生率，按压过浅则产生不了有效的血流，，无法拯救生命。
5. 按压姿势要正确
肘关节要注意伸直，双肩位于双手的正上方，不可偏向一侧或左右摇摆；手指不应加压于病人胸部，在按压间隙的放松期，操作者不加任何压力以使胸壁充分回弹，且手掌根仍应置于胸骨中下半部，不离开胸壁，以免移位。
6. 按压职责更换
按压时间过长，按压者容易疲劳从而影响按压的力度、频率、手法等，因此，至少每2分钟应更换按压者，每次更换尽量在5秒内完成。