出品 | 搜狐健康
作者 | 吴施楠
编辑 | 袁月
糖尿病是目前已知并发症最多的疾病之一。糖尿病各种并发症中，糖尿病肾病（DKD）值得重点关注。DKD是慢性肾脏病，终末期肾脏病的首要病因，也是糖尿病患者发生心血管疾病和早发死亡的重要危险因素。
北京协和医院内分泌科主任医师李玉秀告诉搜狐健康，对于糖尿病患者来说，早期发现DKD的“踪迹”特别重要。“糖友们”要做好规律监测，在确诊糖尿病后，至少一年测一次尿蛋白，争取在微量蛋白尿阶段抓住治疗的最佳窗口期。
糖尿病肾病是最常见、最严重的并发症之一
作为一种常见的内分泌代谢疾病，糖尿病最大的危害并不在于血糖的升高，而是其诱发的并发症。
“糖尿病并发症可分为微血管并发症和大血管并发症两大类。DKD、视网膜病变等属于微血管并发症，跟血糖管理得好不好相关性更大。而中风、心梗等属于大血管并发症。”李玉秀补充道，在众多并发症中，DKD是糖尿病患者最常见的慢性合并症之一。
为什么要特别强调重视DKD？李玉秀解释说，随着肾脏功能不断下降，如果不能早期良好的控制，患者可能面临的结局是终末期肾病。需要进行不能间断的透析治疗，带来精神和体力的双重折磨。
事实上，这样的发展趋势已经反应在了调查数据中。随着糖尿病发病率的升高，DKD引起的终末期肾脏病比例正在逐步攀升。此外，相关糖尿病登记报告结果显示，由DKD引起的我国每年新增尿毒症患者数目将达到99万人。提高公众认知率、筛查率和合理治疗率，让糖尿病患者有意识的进行规律管理非常重要。
尿蛋白至少一年一测
蛋白尿是DKD最典型的症状之一，是指尿液中的尿蛋白含量超过正常范围。健康的人由于肾小球滤过膜和肾小管的作用，尿液中蛋白质的含量很少，检测呈阴性。而糖尿病患者由于肾脏滤过功能异常，导致血液中白蛋白和高分子量蛋白进人尿液。所以尿蛋白既是影响肾功能进展的一个重要因素，也是反应病情好坏的一项关键指标。
临床上常用尿蛋白肌酐比（UACR）来监测尿蛋白排出情况。李玉秀结合实际情况谈到，DKD患者的病情是进行性的，首先是微量蛋白尿阶段，也就是UACR在30—299 mg/g；接下来是显性蛋白尿阶段，UACR≥300 mg/g，此时患者尿中的白蛋白大量增加，肾功能进展及终末期肾病发生的风险也更高。最后，患者进入到终末期肾病阶段。
虽然不同疾病阶段的治疗策略不同，但贯穿始终的一个重要指标就是尿蛋白。因此，确诊糖尿病后，患者必须要做尿蛋白常规筛查，且至少一年测一次。有些患者3个月要复查，检测频率会更频繁。
“我们希望在微量蛋白尿阶段就发现，并立即启动尿蛋白管理，使用相关药物使UACR降幅超过30%并维持至少2年，延缓肾病的进展。”李玉秀强调，微量蛋白尿阶段是临床治疗的最佳窗口期和可逆转期。近年研究发现，在黄金逆转期，21%—64%的DKD患者经过积极治疗尿蛋白可转阴。
如何延缓糖尿病肾病进展？
影响DKD患者预后的因素是多方面的，因此越来越多的观点认为，DKD管理模式应是危险因素的全面防治及多学科管理模式。近年来，国内外权威的糖尿病指南已经做出相应调整，不再单纯将降血糖作为首要的追求目标，而是把患者的心肾获益、规范救治危及患者生命的重要并发症推向治疗目标的前列。换言之，就是综合防控糖尿病、心血管疾病和肾脏病。
从病理生理机制来看，2型糖尿病患者的慢性肾脏病发生发展主要由三大因素共同驱动，包括血流动力学因素（血压和/或肾小球内压升高）、代谢因素（血糖控制差）以及炎症/纤维化因素。在这些因素的共同作用下，发生肾小管-间质损害和炎症、肾小球硬化、肾小球系膜扩张等病理改变，导致肾纤维化，最终慢性肾病进展。
李玉秀告诉搜狐健康，由于诱因众多，发病机制复杂，以往糖尿病肾病治疗手段比较少，只能用一些利尿、护肾的药物，后来增加了SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂，。新型非甾体选择性盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）非奈利酮的出现对现有的治疗重要补充。它能够直接抑制盐皮质激素的过度激活，拮抗炎症和纤维化，延缓CKD进展的同时，降低心血管风险。为早期干预和心肾风险的全程管理提供了有效的手段，开启了糖肾治疗 “血压、血糖、蛋白尿”管理的“金三角”新时代。
“目前，在DKD的临床治疗中，SGLT2抑制剂、GLP1受体激动剂、RAAS阻滞剂和非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）已经成为最重要的三大类药物。但是‘三管齐下’也只能延缓肾病的发展，还不能从根本上阻止DKD的发生。”李玉秀强调，在没有“特效药”前，提升自我管理意识，进行糖尿病肾病的综合性预防才是关键。