疫情期间，ACS患者如何进行保守治疗？

当前，新冠肺炎防疫仍处于攻坚克难时期。疫情暴发，正值心血管疾病高发的冬春时节，这对我国心血管疾病尤其是危及生命的急性冠脉综合征（ACS）救治带来了极大的影响。

此外，为全面配合国家疫情防控工作需要，最大限度降低交叉感染风险，国家卫健委、中医药局印发通知，要求合理控制手术数量，非急诊手术延后择期进行。

无疑，ACS患者开展经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）等有创血运重建术受到了一定限制，保守治疗可能成为一段时间内的“主旋律”。因此，在这举国抗疫的特殊时刻，作为心内科医师，我们应更加重视并及时调整ACS患者的治疗策略。

那么，在此前提下，我们应如何筛选适合保守治疗的ACS患者？保守治疗策略又该如何制定？

首先，哪些患者

可以接受保守治疗？

在疫情期间、诊疗条件有限时，如何筛选出适合接受保守治疗的ACS患者？华中科技大学同济医学院附属协和医院曾秋棠教授指出，疫情期间ACS患者诊治的基本原则是：确保肯定获益患者的基本再灌注治疗，并尽可能保护医护人员。

华中科技大学同济医学院附属协和医院新型冠状病毒感染性肺炎患者合并STEMI时的处理流程

对于疑似或确诊新型冠状病毒肺炎合并ST段抬高型心梗（STEMI）的患者，若发病时间≤12小时且无溶栓禁忌证，首选在急诊室或者隔离病房溶栓治疗。

此外，对于非心脏原因出现生命体征不稳定者，发病时间＞12小时或存在溶栓禁忌证、且经评估介入治疗的医患综合风险＞获益者，均应接受保守治疗。

如果导管室或病房条件有限，无法做到新型冠状病毒肺炎的隔离、筛查、防控要求，则其他ACS患者也可考虑参考以上筛选条件决定诊治策略。即在充分评估患者和医生的综合风险、介入治疗获益后，根据获益/风险比选择治疗策略，若风险＞获益，则应进行保守治疗，待肺炎康复后择期进行冠脉造影。

如何进行保守治疗？

抗血小板仍是ACS患者治疗基石！

ACS患者一直是临床重点关注对象，目前权威指南推荐ACS患者进行侵入性治疗+药物治疗，但目前受制于医疗资源紧张、部分地区实行交通管制无法及时转运患者等原因，按照前述筛选流程，部分ACS患者或将选择进行药物保守治疗。

斑块破裂或侵蚀继发血栓形成是导致ACS的主要病理机制。对于无法接受侵入性治疗的患者而言，其病变部位斑块的致栓性持续存在。另外，ACS患者往往同时伴随其它非罪犯斑块，这些斑块未来也有可能进展导致急性缺血事件。因此，接受药物保守治疗的ACS患者，面临着罪犯病变持续血栓发展和非罪犯病变潜在血栓事件双重威胁。

此外，EPICOR Asia研究结果显示，药物保守治疗患者预后比行PCI治疗患者更差，主要心血管不良事件发生率更高，因此，接受药物保守治疗的ACS患者需要应早期并持续给予积极的抗血小板治疗。

单纯接受药物保守治疗者，

替格瑞洛获益更大

早在2014年，新型P2Y₁₂受体替格瑞洛已在接受PCI的ACS患者中显示出了显著获益，与传统P2Y₁₂受体抑制剂氯吡格雷相比，替格瑞洛可进一步降低ACS患者主要终点事件风险达16%。

对PLATO研究中的逾五千例接受保守治疗的非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者进行的亚组研究^[1]则提示，替格瑞洛治疗可使硬终点——心血管死亡风险下降达25%、全因死亡风险下降达27%（图1），而两组患者的主要出血风险则无显著差异。

图1：替格瑞洛在保守治疗中的疗效优于氯吡格雷

2017年《欧洲心脏病学会双联抗血小板治疗（DAPT）指南》因而推荐，对于单纯接受药物治疗且使用DAPT治疗的ACS患者，推荐选择替格瑞洛而非氯吡格雷。

在此次疫情流行期间，我们应更灵活地应用此策略，早期给予患者含替格瑞洛的双联抗血小板方案，以积极阻遏疾病进展。若有血运重建适应证，则在评估获益/风险后决定是否需要介入治疗。无论对于选择保守治疗还是介入治疗的ACS患者，都应贯彻早期、长期使用替格瑞洛的策略，以获得硬终点改善的获益。

曾秋棠 教授

华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科二级教授、博士生导师、心血管疾病研究所副所长、心导管室主任。现任欧洲心脏病学会Fellow（FESC），美国心血管造影和介入学会Fellow（FSCAI），湖北省医学会心电生理与起博分会主任委员，中国生物医学工程学会心律分会常务委员，中华医学会心电生理与起搏分会委员，中华医学会心血管介入治疗培训中心学术委员会委员，中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国医师协会心血管内科医师分会心律失常专业委员会副主任委员，中国医师协会介入医师分会委员，湖北心血管病学会常务委员。«中国介入心脏病杂志»、«临床心血管病杂志»、«中国心脏病杂志»、«中国心脏起搏与电生理杂志»编委。

参考文献：

[1]Eur Heart J 2014; 35(31): 2083–2093.