本病例为一例初治的年轻心衰病例，院内起始心衰“新金三角”治疗，患者症状显著改善，心脏扩大明显好转，生活质量明显提高，提示了“新金三角”及时起始的重要性。
点评专家
尤华 教授
苏州第九人民医院副院长，南通大学兼职教授。同时担任江苏省中西医结合学会（心血管病学分会）委员、苏州市医学会（心血管病学分会）副主任委员、苏州市医学会胸痛专业委员会副主任委员、苏州市中西医结合学会（心血管病学分会）副主任委员、吴江区医学会（心血管病学分会）主任委员、吴江区胸痛联盟主任委员。2014年吴江区政府授牌成立《尤华心血管内科名医工作室》、2018年获吴江区“改革开放40年网络风云人物”荣誉称号。
ARNI，院内就要用
剂量要加足
作为首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），沙库巴曲缬沙坦问世伊始就引起了轰动，获得了各大指南的Ⅰ类推荐。
此药物是由沙库巴曲和缬沙坦两种成分以1:1摩尔比例结合而成的盐复合物。沙库巴曲的代谢产物能抑制脑啡肽酶（NEP）活性，发挥利钠利尿、扩张血管、降低血压、抑制交感神经张力、降低醛固酮水平、抑制心肌纤维化及心肌肥大等对心衰的有益治疗作用。
与缬沙坦复合后，还可抑制由于抑制脑啡肽酶受抑制而升高的血管紧张素Ⅱ浓度，强强联手、效果更佳、副作用更小。
因此，ARNI也取代了血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），与β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂组成了心衰治疗的“新金三角”。
2019年公布的PIONEER-HF研究提示，新诊断心衰患者、慢性心衰急性加重患者住院期间，起始沙库巴曲缬沙坦是安全有效的，治疗8周后，ARNI可较ACEI显著降氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平，分别达35%和28%。
由此可见，早期加用沙库巴曲缬沙坦可以迅速抑制神经内分泌激活，疗效肯定。在长期应用中，还要持续加量至患者最大可耐受剂量，以发挥持续改善心室重构、降低心血事件风险的长期作用。
院内起始ARNI
逐渐增加至最大可耐受剂量
病例
（本病例由连云港市第一人民医院何虹医生提供）
病例资料
▎基本情况：
患者，男性，31岁，因“咳嗽20余天，夜间憋闷2天”于2019年5月18日入院。
▎现病史：
患者20余天前受凉后出现流涕、咳嗽，干咳为主，无畏寒、发热，外院就诊，考虑“哮喘”，给予激素吸入治疗，效果不佳，患者咳嗽无缓解，遂来我院门诊就诊，给予“阿奇霉素、强的松、福多司坦、酮替芬”治疗后患者流涕好转，咳嗽有所减轻。
但近2日患者夜间出汗，为头颈部大汗，伴夜间憋闷、端坐。
今日咳嗽加重，遂来我院急诊就诊，查胸部CT示两肺少许炎症。为进一步诊治拟“肺部感染”收入呼吸科。
▎既往史：
有高血压病史，未口服降压药，最高血压不详。否认糖尿病病史。
▎个人史：
否认烟酒史。
▎体格检查：
体温36.5℃，脉搏96次/分，呼吸18次/分，血压135/99 mmHg。
两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心脏向左侧扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。
颈静脉无怒张，肝未触及，双下肢无水肿。6分钟步行试验为360米。
▎实验室检查：
NT-proBNP 2509 pg/ml。肌钙蛋白：0.033 ng/ml。血常规：白细胞10.11*109/L、血红蛋白173 g/L、血小板198*109/L。血凝常规、肾功能、肝功能均在正常范围。
▎心脏磁共振：
左室、左房增大，未见异常心肌灌注即延迟强化，符合高血压性心脏病表现。二尖瓣少量反流。
肺部CT：右中上肺及左上肺少许炎症。
图1：患者入院胸部CT检查结果
▎心超：
左房、左室明显增大，右房稍大，左室壁整体运动幅度明显降低，二尖瓣重度关闭不全，三尖瓣中量反流，左心功能明显降低，中度肺动脉高压，微量心包积液，左室射血分数（LVEF）18%。
图2：患者入院心超检查结果
▎入院诊断：
高血压2级（很高危）、高血压性心脏病、心功能Ⅳ级、肺部感染、肥胖、中度睡眠呼吸暂停。
▎治疗方案及经过：
入院在抗感染治疗的基础上，考虑患者心力衰竭，院内起始心衰新金三角治疗，方案如下，沙库巴曲缬沙坦起始剂量为50 mg bid，患者症状改善，轻度活动无明显气喘症状。
患者入院药物治疗方案：
表1：初始药物治疗方案
剂量调整：出院后患者按时服药，能定期随诊，逐渐增加沙库巴曲缬沙坦及琥珀酸美托洛尔剂量，患者日常活动无明显胸闷、气喘。
表2：患者出院后药物治疗方案调整
病情转归：患者6月27日复查查NT-proBNP 1240 pg/ml。10月10日复查心脏超声，示左房、左室增大，左室壁整体运动幅度降低，二、三尖瓣少量反流，左心功能降低，LVEF 41%。11月21日复诊时，血压120/80 mmHg，心率80次/分，近半年未再住院，日常活动无胸闷、气喘。
治疗体会：患者高血压病史明确，结合心脏磁共振成像，考虑高血压性心脏病。可行冠状动脉造影，进一步明确是否存在冠脉病变。本患者应用沙库巴曲缬沙坦并联合β受体阻滞剂、螺内酯，并逐渐滴定至沙库巴曲缬沙坦100 mg bid、琥珀酸美托洛尔142.5 mg qd、螺内酯20 mg qd。患者耐受性良好，半年后复查超声示心腔较前缩小，LVEF提高到41%，生活质量明显改善，患者获益更多。
专家点评
尤华教授对该病例的诊疗策略予以肯定：
在此病例中，医生给予了患者及时的沙库巴曲缬沙坦及琥珀酸美托洛尔治疗，应用规范，患者获益显著。
对射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，在应用此类药物时，应及时且从恰当的起始剂量起步，逐步增加至靶剂量。
本病例的用药原则符合最新指南的要求，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》与相关欧美权威指南均将沙库巴曲缬沙坦列入心衰的一线用药，证据级别为Ⅰ类，此药物也与β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂组成了心衰治疗的“新金三角”。