朝花夕拾
小妹自信满满来到病床前……
不怕！有“协和八”在手，今天就来回顾一下 BiPAP 的相关内容~
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01 首先，要明确概念
无创通气是指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。
无创正压通气（Non invasive positive pressure ventilation，NPPV 或 NIPPV）包括双水平正压通气（B i-level positive airway pressure，BiPAP）和持续气道内正压（continuous positive airway pressure，CPAP）等多种气道内正压通气模式。
BiPAP 是注册的术语，其实质是压力支持(PSV)或压力控制（PCV）+呼气末正压（PEEP）。无创正压通气的概念比较模糊，在不同的书籍或是文献中有不同的定义，上述为最常用的概念。
02然后，再来谈谈无创通气的适应症
证据水平较高的适应证包括：
心源性肺水肿
COPD 急性加重和稳定期 COPD 的家庭无创呼吸治疗
高危患者的拔管后（如年龄大于 65y，CHF，APACHE II>12）辅助通气 24h
临终关怀
免疫抑制者出现肺部浸润
肥胖低通气
以下流程可简要评估患者 行无创通气的必要性：
图 1 无创通气的评估
那么大家要问了，无创通气的禁忌症是什么呢？
简单的来说就是图 1 上表 A 中的 No 和 C 中的 YES，不过大部分是相对禁忌症。
03重中之重的参数解读
IPAP（吸气相高压）
代表吸气输出的压力，是呼吸机在病人或是机器出发后输出的高压相压力， 其值越高代表呼吸功、产生的潮气量及分钟通气量越大，对 CO2 的排除和氧合支持作用越强。
EPAP（呼气末正压）
EPAP 则相当于 PEEP，其主要作用是使呼气末肺泡膨胀，增加功能残气量，增加肺顺应性，改善氧合。另外由于呼气末气道持续开放，对于 CO 2 排除也有一定效果。因此，PEEP 对于如 ARDS、肺不张、肺炎等引起的 低氧血症有明显疗效，对 COPD 患者也可 防止呼吸末小气道塌陷而影响 CO 2 排出。
BPM/RR
是后备通气频率（最低呼吸频率）。在T模式相当于实际呼吸频率，当时运用 NIV 的患者都有自主呼吸，即在 S/T 模式下仅代表最低呼吸频率，可根据病人最低潮气量调整。
FiO2 （吸入O2 浓度）
如BiPAP @Vision 可以精确调控氧气浓度，范围 21-100%。
其他参数
Ti：后备吸气时间; ，I:E:吸气：呼吸时间比例，Rised time（压力上升时间）：即从EPAP 上升至 IPAP 所需要的时间。RA MP（压力延迟上升功能），即 IPAP 压力从 EPAP 开始，每一次呼吸增加 IPAP 压力，逐渐达到设定的压力，容易被适应。但是这个参数一般很少用到。
图 2 RAMP 示意
04常用模式有哪些？
S（spontaneous）模式：最常用
又称自主触发模式或同步模式。是通过患者的 自主呼吸来控制机器的工作，即吸气时机器提供吸气压，呼气时机器提供呼气压，呼吸机仅提供 IPAP 和 EPAP，相当于有创的 PSV + PEEP，PS = IPAP - EPAP。
S 模式的特点是：机器工作频率完全由患者自己的呼吸控制，呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步。因此，若病人自主呼吸停止，呼吸机也停止工作。此模式主要适用于具备良好呼吸触发能力的患者，是一般病房里最常用的模式。
图 3 BiPAP 的 S 模式
T（timed）模式
又称被动模式或时间控制模式。特点是机器根据设定的参数控制患者的呼吸，患者只能被动的跟随机器的工作，此模式主要适用于呼吸触发能力微弱的患者。呼吸机提供 IPAP、EPAP、BPM/RR、Ti，相当于有创的 PCV（pressure controlled ventilation，压力控制通气）。使用几率很小。
图 4 BiPAP 的 T 模式
S/T模式：最广谱
这是同步/时间模式。在该模式下， 若病人自主呼吸良好，呼吸机与病人呼吸频率保持完全同步；若病人呼吸不平稳或停止，呼吸机则按照提前预设的压力、呼吸频率和吸呼比例给病人进行控制通气。 S/T 模式的 适用范围最广，可用于各种病人。
举个例子：当后备通气频率（BPM），或者说是设定的最低呼吸频率是 10 次/分，则呼吸周期 = 60 秒/10 = 6 秒，则呼吸机等待 6s，如果病人在 6s 内可触发呼吸机，呼吸机则为 S 工作模式，相反则为 T 模式。
图 5 BiPAP 的 S/T 模式
其他
还有一些型号的无创呼吸机还有如 PC 模式（pressure control）等较为少见的模式，在此不赘述。
05触发信号和切换方式
那么，在 S 或 S/T 模式下怎么实现呼吸机的触发及吸气呼气的切换呢？
触发信号（Trigger）提示呼吸机开始送气； 切换信号则意味着呼吸机停止继续送气。主要有压力触发和流量触发两种模式，后者由于更灵敏，病人呼吸做功更少，因此更常用。
切换（cycle）即从吸气转为呼气的时机，包括：
时间切换：预定吸气时间结束后自动转为呼气相，时间长短可调整（T 模式）；
流速切换：流速下降到峰流速的一定比例时（如 25-30%），从吸气切换到呼气（S 模式）。
今天主要为大家介绍了一些基本概念，而BiPAP 的参数怎么设置、怎么监测，且听下回慢慢分解哦！还有临床实例手把手教学呢！
参考文献
[1]. 罗群, 陈荣昌. 无创正压通气临床应用专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(2):86-98.
[2]. Marc S. Sabatine.Pocket Medicine, fifth edition. 2014 by Wolters Kluwer Health/LippincottWilliams & Wilkins
[3]. Paul.L,Marino. The ICU book, 4th edition. 2014 byWolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins
[4]. 王保国，周建新. 《实用呼吸治疗学》. 人民卫生出版社
[5]. 伟康BiPAP@Vision中文操作手册
[6]. Frederick P.Ognibene . Fundamental Critical Care Support，4th edition，chapter 5，mechanicalventilation.2007@Society of Critical Care Medicine.
* 本文图片均为作者提供。
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* 感谢北京协和医院感染内科 刘昕超 医师提供病历
作者：内科老腊肉
审阅：北京协和医院重症医学科 胡小芸 主治医师；
北京协和医院呼吸内科 邵池 主治医师
编辑：紫背浮萍 长春半夏
质控：小二仙草