在疫情这一特殊时期，我们更应重视对交感神经过度激活的管理。
2020年的春节，新冠肺炎病毒疫情突然暴发，让所有人措手不及。经过全社会的紧急动员、各地采取严厉的切断传染途径的措施，截至2020年2月27日，尽管我国确诊病例达78630例，累计死亡病例已有2747例，但是，最近一周来每天新发确诊患者和疑似患者人数呈明显下降趋势，疫情蔓延的态势已经得到控制。
然而，一项基于7万余例新冠肺炎病例的流行病学调查指出：
在死亡病例中，大多数为60岁及以上患者，且患有基础性疾病，如高血压、心血管疾病和糖尿病等。所以，在此特殊时期，对于高血压患者，强化血压控制、积极控制心血管疾病危险因素具有额外的重大意义。
在当下疫情蔓延的非常时期，心血管疾病患者不仅要重视防护感染，更要重视基础疾病，遏制心血管疾病进展和加重。2020年1月30日中国医师协会心血管内科医师分会率先发布了《致全国心血管医师——在新型冠状病毒感染控制背景下的防护策略》，针对抗疫特殊时期，在保证医务人员和患者免受新冠病毒感染的同时，安全和及时处理需要临床救治的心血管疾病患者，提出了系统而细致的指导建议。
2月13日中华医学会心血管病学分会和《中华心血管病学杂志》组织百余位专家编写并刊发了《新型冠状病毒肺炎疫情防控期间心血管急危重症患者临床处理原则的专家共识》。
该共识强调疫情防治为压倒一切的第一要务，尽快提高心血管医护人员的自我防护意识和能力，避免院内交叉感染；疫情期间对心血管危重症救治的十六字指导原则，为"疫情第一、风险评估、首选保守、确保防护"；近日，美国心脏病学学会（ACC）也就新冠肺炎对心脏的影响发布公告[2]，指出患有慢性基础疾病者感染新型冠状病毒出现并发症或死亡的风险较高，而新型冠状病毒感染合并慢性心血管疾病的患者，因心血管疾病相关的死亡风险也明显增高。因此，在疫情时期尤其要强调心血管系统疾病的评估与救治。
疫情下的交感“狂欢”
不幸的是，在疫情蔓延的当下，高血压患者长时间隔离居家，又不断接触各种疫情信息，难免会出现紧张、恐慌、无助等不良情绪，甚至表现出过度焦虑和失眠，而这些应激状态容易导致自主神经功能紊乱。
一方面会引起交感神经反应阈值减低，容易导致交感神经的激活；
另一方面还可能引起交感神经兴奋性环路对外周交感神经的抑制减弱，最终表现为交感神经过度兴奋、迷走神经功能的过度抑制。
而高交感状态能够直接通过血管收缩、血管紧张度增加导致血压升高，另外还可激活去甲肾上腺素和肾上腺素的分泌增加，进一步地导致血压持续升高，以致平日血压控制尚可的高血压患者在疫情期间出现明显的血压波动，而这反过来会进一步加重患者的紧张情绪、促进交感神经激活，形成恶性循环。
高交感状态，多重危害
此外，高交感状态还可引起多种主观症状和客观体征变化，包括呼吸增快、脚踝水肿、头痛头晕、瞳孔散大、视物模糊、牙龈增生、发汗障碍及心率增快等。而且在临床实践中，发现高交感状态与多种心血管疾病有着密切的关系（图1），如冠状动脉粥样硬性心脏病、心力衰竭、心律失常甚至猝死。
图1：高交感活性与心血管结局
通常而言，心率作为反映交感神经过度激活的标志，而大量研究证实心率是高血压患者的心血管疾病和致命事件的独立预测因子。
一项横断面研究[1]，分析来自中国高血压调查研究的14677名受试者，采用多因素logistic回归分析评估静息心率、高血压和卒中之间的关系（图2）。光滑曲线拟合显示高血压患者的静息心率与卒中事件发生率呈线性正相关。
在多变量校正的模型中，与血压正常且静息心率≤80 bpm受试者相比，静息心率＞80 bpm的高血压患者卒中发生风险最高（OR=5.47，95%CI 3.13-9.56）。
图2：心率、血压与卒中的关系
因此，加强高血压患者的交感神经功能管理势在必行。
有效阻断交感活性，卡维地洛降压更护心肾
β受体阻滞剂能够有效减少交感神经末梢释放肾上腺素、去甲肾上腺素，从而降低交感神经张力，从机制上更适用于交感神经过度兴奋的高血压患者。
但是以普萘洛尔为代表的第一代β受体阻滞剂和以美托洛尔为代表的第二代β受体阻滞剂，在心肾保护方面证据不足及糖脂代谢不良影响等，以致传统β受体阻滞剂在临床实践中遭遇了使用率和使用剂量双低的困境。
如今β受体阻滞剂已发展到第三代，作为新一代的代表药物-卡维地洛具有独特的药理作用，在选择性拮抗β1受体的基础上还能够特异性阻滞α1受体，从而能够避免传统α受体阻滞剂所致的反射性β受体激活。
因此与传统β受体阻滞剂相比，卡维地洛具有更强的降压效果、更确切的心肾保护作用、且不影响糖脂代谢，开创了β受体阻滞剂治疗的新纪元。
▍降压强度：
COMET研究结果显示，卡维地洛组收缩压的平均降低幅度显著大于美托洛尔组（3.8±17.4 vs 2.0±17.7 mmHg，相差1.8 mmHg，95％CI为-3.2～-0.4 mmHg）[2]。
图3：卡维地洛与美托洛尔的降压效果比较
▍心血管获益：
大量权威研究证实了卡维地洛在心衰预防及心衰治疗全过程的获益，而且也是目前唯一单独在心衰终末期NYHA IV期有权威证据的β受体阻滞剂。而COMET研究[2]发现，卡维地洛较美托洛尔进一步降低心衰患者全因死亡风险17%（P=0.0017）。
图4：卡维地洛与美托洛尔治疗心衰的效果比较
▍肾脏保护：
GEMINI研究结果[3]，显示卡维地洛较美托洛尔能够显著降低微量白蛋白尿发生率（6.4% vs 10.3%，P=0.04），对白蛋白/肌酐较基线影响更小（2.5% vs -14.0%，P<0.001）。
图5：卡维地洛与美托洛尔对肾脏保护作用的比较
▍糖脂代谢：
同时GEMINI研究[3]（图6）还发现卡维地洛对糖化血红蛋白和三酰甘油水平无显著改变，胰岛素敏感性明显增强，而美托洛尔组糖化血红蛋白和三酰甘油水平显著增加，胰岛素敏感性无明显变化。卡维地洛对糖脂代谢的影响显著优于美托洛尔。
图6：卡维地洛与美托洛尔对糖代谢影响的比较
总 结
高交感神经活性与高血压的发生密切相关，且是影响预后的关键因素，尤其是在疫情这一特殊时期，我们更应重视对交感神经过度激活的管理。
西芙洛卡维地洛是新一代的β受体阻滞剂，具有独特的作用机制，与传统β受体阻滞剂相比，具有更强的降压效果，能够更好保护心肾功能，且不影响糖脂代谢，是高血压伴高交感患者的更优选择。
李勇教授
教授、主任医师、博士生导师。复旦大学附属华山医院心内科副主任，心血管研究室主任。中国国家心血管病专家委员会委员、中国高血压联盟常务理事、中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员、中国医师协会心血管内科医师分会第一、二、三届委员会委员、中国医师协会高血压专业委员会常务委员、上海医学会心血管病学会委员，高血压学组副组长。
Fellow，European Society of Cardiology （FESC，欧洲心脏病学会专家成员）。参与或主持完成多项国产和进口新药的临床研究以及国际多中心临床试验如VALUE、HEEAL研究等。发表学术论文100余篇。《中华心血管病杂志》，《国际心血管杂志》等医学期刊的编委或审稿人。
参考文献：
[1] Hu L, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2019;21(5):589-597
[2] Poole-Wilson, P.A., et al. Lancet, 2003. 362(9377): p. 7-13.
[3] Bakris,G.L, et al. JAMA, 2004.292(18):2227-36.
[4] Frishman WH. Carvedilol. N Engl J Med. 1998; 339(24):1759-1765