案例回顾
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薛先生，54岁，被诊断为乳头肌断裂，一般情况差，入ICU治疗，手术风险极高，成功可能性较小，手术费用为20万，如果不手术将很快死亡。薛先生入院前未组建家庭，无经济收入，同时有酗酒、抽烟、熬夜等嗜好，此次来医院由其哥哥姐姐陪同前来。经济费用由哥哥承担。医生在与家属交待了患者病情、手术风险和费用后，家属决定放弃治疗，并将薛先生迁出ICU，在当日下午带回老家。此过程中薛先生尚存在意识，并未有人告诉他手术风险及预后等情况，而只是告诉他决定回家治疗，薛先生也表达了想要接受治疗的意愿。
问题：
1. 从伦理学视角看，医疗团队应当怎样做？
2. 对于医疗团队而言，是否有可以完善的地方？
文末会通过视频讲解的形式为大家呈现专业点评，请耐心看到最后哦~
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医疗指征
乳头肌断裂是急性心肌梗死中危及生命的严重并发症，82%的乳头肌断裂发生于首次心肌梗死患者。乳头肌破裂的结局比其他原因引起的缺血性二尖瓣关闭不全更差，手术死亡率约为50%；但内科治疗的结局会更糟糕，乳头肌完全断裂后的24小时死亡率为75%，2周内死亡率为95%[1]。
及时诊断并开始内科治疗和紧急手术都是获得良好结局的必要条件。内科治疗包括积极降低后负荷，通常使用硝酸盐、硝普钠、利尿剂和主动脉内球囊反搏。降低后负荷能减少反流分数，从而增加前向血流。
紧急手术干预仍然是乳头肌断裂的首选疗法。尽管手术死亡率较高(20%-25%)，但内科治疗的生存率极低。一项纳入了54例在1980-2000年间因乳头肌断裂而接受手术的患者的研究发现其10年生存率仅有35%，10年无心衰生存率仅为23%[2]。一项研究(n=22)的远期结果显示，围术期死亡率为27%，手术幸存者的7年存活率为47%；7年总生存率为64%[3]。
网友热议
应当告知患者本人病情，并自行承担筹款等事项
当患者家属决定放弃是充分考虑的，那他们的亲人，他们没有理由不难过， 如果真的有钱他们不会吝啬，所以最大的问题是金钱问题，如果可以解决，那他们会选择继续治疗。
那这比钱谁出呢，主管大夫/科室/医院/社会/政府部门？医 生还是应该告知患者的，本人意识清楚，享有知情权，告知其最坏的风险。同时完善相关保障体系：设立协会，着力解决这种人群的医疗费用问题，减缓患者家属医药费负担。建立纯福利医院，可以民办政府支持，或者公办，予以特定人群，例如无儿无女无生活保障，残疾人等可以享受免费医疗，维持基本治疗。
——hypertension
那我觉得还是要让患者知道吧。 生命是他自己的啊。至少还有去平台筹款的机会。那他哥哥姐姐确实没有义务帮他付钱。
——陈榴信Adam
生命平等！但是会有很多因素影响，实则无奈。我觉得还是要告诉患者，要患者自己理性的去做判断。毕竟，人在痛的时候大脑非常灵活。我觉得这样比较人道主义。
——俗子
哥哥不是直系亲属，患者也没有意识丧失和精神疾患，仍然具有完全的行为能力，直接隐瞒并替患者决定生死不是非常合适。但就情理来说，如果患者本人要求拥有知情权和决策权， 那么他就应自行承担医疗费用和医疗风险，至于费用的筹措是向哥哥借还是接受社会援助，都是他本人需要努力解决的事情。如果是我谈话，我会倾向于向患者说明病情和以上问题，以委婉的方式。
——元芳
遵从患者家属的意见，放弃治疗
出钱的人最大， 他哥出钱就做出放弃的决定，他自己能自付或者哪怕能以后偿还就治疗，医生若救助他也可以，但你可以负担他以后的人生吗？医学问题从来就不是一个单纯的技术问题，里面掺杂着金钱、人性等世上最复杂的问题，医生能做的真的很少很少……
——我爱小珊珊
治疗费需要哥哥来出，患者哥哥又提出放弃，所以从医院角度讲，只能遵从家属意见。或者，告诉患者利弊，让他自己去说服哥哥付钱治疗，不过，这显然不现实…
所以， 个人认为，患者生存的渴望，值得尊敬，但在这个案例中起不到太大作用
——吴剑聪W.Smart
与患者家属及患者本人再尝试进行沟通，争取达成一致观点
看看能不能争取一些公益基金支撑部分手术费用， 同时说服家属自付一部分以完成手术，但是这种家庭抗风险能力极差，属于高期望值人群， 术前充分沟通风险极为重要。如果不能和家属及患者达成共识，但就患者个人意见而开展手术不可取……
——Yf
我觉得生命都是很可贵的， 不能因为当下的不良生活习惯或者经济条件就觉得这个生命没有“价值”，虽然涉及到钱，事情总是会变的复杂……我认为在这个案例中， 医生可以和患者家属再沟通，讲清治疗方案和治疗费用的同时，让家属方再和患者商量，告诉他们现在网络有很多渠道可以得到捐助呀，xx筹之类的。（没有钱，就不能救，真的让人觉得很遗憾很遗憾）
——sofa
其他实例与反思
临床上真的会遇到好多这样的例子，经常都是患者病重/家属经济不好，然后选择放弃治疗（自动出院/转当地医院治疗）。之前遇到一个40多岁的女性，消化道大出血，增强CT可见造影剂渗漏，行DSA发现出血的血管，但是因为开口太细没法栓塞，跟家属谈急诊外科剖腹探查手术，交代风险和费用后家属说要带患者回家，家属本人求生欲望很强烈，我们多次劝导家属， 患者还年轻（40岁），手术是有机会止到血的，一时拿不出来钱可以先把手术做了，慢慢凑。后面最终还是同意了手术，找到出血肠管，切除康复出院，费用也缴了。 但是要是患者不是这个结局就不好说了。还有就是现在很多医院对于费用不足的患者直接是不接收的状态（比如ICU，外科），似乎看起来避免了这种情况的出现，但是另一方面患者在前面科室就直接走到了自动出院那一步。
——Libra梓
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临床一线
北京协和医院
MICU 小午爹
类似情况见过，本人有治疗意愿，但家庭负担太重，直系亲属（配偶，父母）协商后放弃有创治疗，要求返家。接下来面对的问题是：
1 是否告诉患者实情：不谈费用，只谈预后，还是任由家属来跟患者讲善意的谎言？
2 谁来做患者工作：通常家属进行，医务人员在场，家属一般可能把患者工作做通。
3 医务人员的责任是什么? 当家属违背患者意愿，医院能否请负责人做主?虽然本例看似生命权的讨论，但还涉及社会福利等问题，如果积极救，如果患者不幸过世，那么医院面对的是什么? death不会打官司，但活人会。
从伦理角度虽然有很多道理可以讲，但实际情况下，伦理就如尘饭涂粥，类似讨论如果有法律相关人士参加，可能更适合法治社会建设中的依法执业要求。
毕竟如果认错就没事，还要法律干什么。
北京大学人民医院
血液 内科 大胖哥
个人不良嗜好，经济来源以及所谓的社会价值都不应当作为一个患者下一步临床决策的指南针，更不应该作为判断一个患者是否有“资格”接受充分医学治疗的标准。所以这种临床场景归结起来只是一个简单的问题： 患者自己没钱了，但是又想继续接受充分的医学治疗，怎么办？。这是医务工作者几乎每天都会面临和考虑的问题，常见的解决方式是：
1. 发动社会力量，比如水滴筹等等，但是这个患者的情况可能不管家人还是患者自己都无法再发动公共筹款，医务工作者的身份也不好被卷入。
2. 科室设置救助基金，有些临床科室常年会设置一些医疗救助基金，专用于没有经济来源的患者，如果有这种条件可以考虑，但是如果这个病人在ICU一天照着花一万多的速度花，还会涉及医疗资源分配的问题， 救了这个花费高的，可能救剥夺了了五个花费低的病人的机会。这需要上报医务处，院内科里同事共同决策。
3.在上述途径都无法实施，即经济来源问题无法解决的情况下， 只能对患者尽量的解释客观情况，然而因为涉及家庭内部财产问题，又很难全部说清楚（不能告诉病人因为你哥不给你花钱治，所以你得回家），此时的告知艺术类似肿瘤患者的晚期告知，要讲一个“ 白色的谎言”，不能以牺牲患者的心理性为代价，又要同时保障患者的知情权。
北京协和医院
内 科住院医师 鹅不食草
本例的焦点在于 患者有继续生存的愿望，但无法作为治疗经费的提供者该如何是好。
本例其实存在两个问题：
1.是否应该告知患者病情 ；
2.在患者无法负担治疗经费的情况下该如何办。
对于第一个问题， 既然患者目前意识清醒，且是完全行为能力人，就应该告知目前患者病情。一方面作为患者自己有病情的知情权，即使无法治疗也应有时间安排身后事。另一方面无法排除患者有其他途径能得到治疗经费等小概率事件。在没有告知患者病情的情况下将患者送出院是显然不合适的。患者的哥哥姐姐非直系亲属，医院至少应该寻找患者的直系亲属以及其他亲属交待病情。
至于治疗经费方面的问题则是一个社会问题， 并非医院应独立承受，目前可予基础的医疗支持。 至于患者日常的表现，生活习惯是否健康等因素在本例中属于不太重要的细节，因为这种本例中的医疗行为并不涉及到如器官移植等情况的排他性，不应过度讨论。
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伦理学视角点评
北京协和医学院 张迪
人文学院讲师 生命伦理学博士
在临床情境中，经济因素常常会成为诱发伦理学问题的暴风眼，固然生命的价值无法由金钱来衡量，为患者倾尽家财的例子固然比比皆是， 但活着的人还要继续生活，更不用说如本例这样掺杂非直系亲属等其他困难，此类问题带给我们哪些思考？矛盾的根源在哪里？现阶段我们最合适的选择是什么？相信下面的视频会给你一个值得参考的答案
文中图片均来源于网络
参考文献：
[1]Manning W J , Waksmonski C A , Boyle N G . Papillary muscle rupture complicating inferior myocardial infarction: Identification with transesophageal echocardiography[J]. American Heart Journal, 1995, 129(1):191-193.
[2] Russo A , Suri R M , Grigioni F , et al. Clinical Outcome After Surgical Correction of Mitral Regurgitation Due to Papillary Muscle Rupture[J]. Circulation, 2008, 118(15):1528-1534.
[3] Kishon Y , Oh J K , Schaff H V , et al. Mitral Valve Operation in Postinfarction Rupture of a Papillary Muscle: Immediate Results and Long-Term Follow-Up of 22 Patients[J]. Mayo Clinic Proceedings, 1992, 67(11):1023-1030.
编辑：大长杆君
点评：
北京协和医学院 人文学院 张迪
北京协和医院 MICU 小午爹
北京大学人民医院 血液内科 大胖哥
北京协和医院 内科住院医师 鹅不食草
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