【小編按】 一提起心律失常大家肯定首先想到應用胺碘酮來控制，然而其背後的曲折故事以及 抗心律失常藥物的具體分類想必就陌生許多了，且看本文一一道來。
正常心肌收縮的電活動起源於竇房結，其規律產生動作電位性收縮（正常60～100bpm），並迅速經由心房傳導至房室結，心房泵血而延遲後，激動電流由經希氏束下傳至各束支，包括分別位於室間隔左室面的左束支和右室面的右束支，並終止於-浦肯野纖維，再經大量細小纖維繫統迅速傳導遞至心尖區，並由此擴散到心室肌全層。起搏細胞內外的這一過程的維持有賴Na+, K+, Ca2+, Cl-等離子的跨膜運動形成的電動勢來維持這一過程的穩定，若竇房結而起搏功能或和後續的傳導環節出現異常則可能 導致心律率失常。
多年來心臟電生理學家、臨床藥學家經過無數努力，嘗試著逐漸豐富和完善抗心律失常藥物體系，其中最著名的案例莫過於胺碘酮了，該藥從被發現到成為對抗心律失常的必殺技，其身世可謂是一波三折。
1961年，胺碘酮（amiodarone）最初經比利時製藥公司研發問世時，主要用於治療心絞痛，但阿根廷醫生Mauricio Rosenbaum卻意外發現了它抗心律失常的神奇療效，此後一經報道便風靡歐洲。可能因為文書繁瑣冗雜且審查程序嚴格，直到20世紀70年代，美國FDA才批准將胺碘酮作為重症心律失常患者口服用藥，幾年間數以萬計的重症心律失常的患者接受了從加拿大和歐洲進口的胺碘酮治療。
然而之後人們漸漸發現，胺碘酮雖然藥效顯著，卻會產生諸如難治性甲狀腺疾病、皮膚色素脫失、致命性肺間質纖維化等一系列的毒副作用。由於相對罕見，隱匿發生且常延遲出現，這些副作用似乎被全世界的醫生忽視了。雖然後來FDA想收回批文，卻為時已晚。歐洲的胺碘酮製造商5年來已無償向美國提供大量藥物。廠家向美方施壓，宣稱要終止胺碘酮的繼續供給，而停藥勢必會讓美國陷入醫療和政治災難。
因而在1985年，FDA迫於無奈，在未完成嚴格隨機對照臨床試驗審查的情況下，破格批准胺碘酮成為心律失常臨床用藥。FDA同時催促製造商抓緊開展臨床試驗以明確藥物適應症和副作用，儘早為胺碘酮正名。但這種催促終因臨床試驗成本過高和胺碘酮專利有效期結束而成為一紙空文，此後直至1995年胺碘酮才最終獲批靜脈注射治療房顫的適應症。
現在我們知道胺碘酮屬於III類抗心律失常藥物，這是根據Harrison改良後的Vaughan-Williams 標準來劃分的。這個分類具體如下：
I類：Na+通道阻滯劑
IA類（中速）：阻斷活化和開放期的快Na通道，延長動作電位時長和有效不應期，然而也可能過度延長QRS和QT間期導致尖端扭轉和暈厥。奎尼丁（Quinidine）可能引起金雞納中毒、增強地高辛毒性，普魯卡因胺（Procainamide）可引起狼瘡樣症狀、血小板減少症、粒缺等；這兩種藥物由於毒副作用較大臨床已很少使用。
IB類（快速）：阻斷已除極細胞的Na通道，通常與失活狀態的鈉通道結合；與其他Ⅰ類藥物相比，其從鈉通道中分離的速度更快。因此，其對快速性心律失常的作用比緩慢性心律失常更有效。能夠減慢缺氧、缺血心肌細胞的傳導，降低興奮性，縮短動作電位時程。靜脈製劑如利多卡因（Lidocaine）常用於心梗後，開胸心臟手術和地高辛中毒引起的室速，但也存在可能誘發癲癇的中樞神經系統副作用。由於存在首過效應建議靜脈給藥。此外臨床常用的還有口服的IB類藥物美西律（Mexiletine），常被用作頻發室性期前收縮及室性心動過速的藥物保守治療方案。
IC類（慢速）：如氟卡尼（Flecainide）和普羅帕酮（Propafenone）。主要阻斷開放的鈉通道，並可減慢傳導，在舒張期與鈉通道分離緩慢，因此心率快時效果更好，常用於室上性快速型心律失常。成也蕭何敗也蕭何，舒張期與鈉通道分離緩慢也可能導致心律失常，尤其對於病變心肌，可導致無休止室速。因此，該類藥物僅用於無器質性心臟病的室上性心律失常，如特發性房顫。
II類：β受體阻滯劑
通過抑制交感神經活性發揮作用，可抑制竇房結及異位起搏點的放電，延長房室結的有效不應期，減慢前向和逆向異常通路的傳導，並輕度延長4相動作電位時程，是一種應用廣泛的抗心律失常藥物，可預防心梗後室性心動過速。常用的包括非選擇性的普萘洛爾（Propranolol）、以及心臟高選擇性的比索洛爾（Bisoprolol）、美托洛爾（Metoprolol），艾思洛爾（esmolol）。後者我院有靜脈製劑，由於半衰期短，可用於快速室上性心律失常的急診處理。
III類：K+通道阻滯劑
作用於希-浦纖維的各種鉀通道，延遲復極化過程、延長動作電位時程和有效不應期。正如前文所述，胺碘酮（Amiodarone）半衰期長達80天，可有效治療房顫、房速、室速等各種室上性和室性心律失常，但也有可能導致許多副作用，如肺纖維化、皮膚藍染、光毒性、角膜沉澱、肝細胞壞死及甲狀腺功能紊亂等。索他洛爾（Sotalol）作為非選擇性β受體阻滯劑也具有III類抗心律失常作用，延長QT間期，因而也可能引起尖端扭轉。
IV類：Ca2+通道阻滯劑
抑制竇房結，減慢竇性心率（在病態竇房結綜合徵、聯用β受體阻滯劑時更明顯）；增加房室結的不應期和經房室結的傳導時間，延長PR間期。維拉帕米（Verapamil）和地爾硫卓（Diltiazem）等多用於室上速。不良反應包括便秘、頭暈、面部潮紅、低血壓，以及和引起的房室傳導阻滯等。由於負性肌力作用，這類藥物禁用於左室收縮性心衰（左室射血分數<40%）患者。
*本文所有圖片由作者提供
其他類
腺苷（Adenosine）活化G蛋白偶聯腺苷受體而降低cAMP，主要抑制竇房結和房室結活性。竇房結和房室結對本藥的生理劑量極敏感，產生一過性房室傳導阻滯，從而打斷房性心律失常在房室結的折返環。本藥對預激綜合徵旁路的前向傳導無作用，可終止房室結參與的室上速（包括房室折返性心動過速和房室結折返性心動過速）急性發作。腺苷起效快且半衰期非常短（<10s），臨床上將其作為室上速的首選急診用藥，但可能引起面部潮紅、嗜睡、情緒不穩和呼吸急促。
參考文獻
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作者：徐夢華
審閱：北京協和醫院心內科 劉穎嫻 主治醫師
編輯：紫背浮萍 杏葉沙參
質控：一枝黃花
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