整理 / 李欣 字數 / 2094字
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2019/05/06
1. 隨著公立醫院的深入改革，醫院財務「壓力山大」，醫生待遇由此受到影響，收入與其社會貢獻並不相符，薪酬改革勢在必行。
2. 要從各地的實際情況出發，按照按勞務性收入核定醫生工資總額較為妥當。
3. 在藥品加成已取消，又不能增加患者負擔的前提下，目前絕大多數公立醫院的薪酬渠道來源基本很明確，即來源於服務收費。
4. 一線醫護人員獲得感不高，內部績效分配不合理，建議內部薪酬改革由單純身份管理向崗位能力勝任和病歷價值貢獻管理相結合轉變。
在我們印象中，醫生是怎樣的？
穿著白大褂風度翩翩，拿著高薪受人尊重。實際上不然。
自公立醫院全面深化改革以來，規定醫生績效不允許與收入掛鉤後，加之藥品及耗材零加成、藥占比和耗材比考核，醫療費用增長不超過10%考核，醫院從「不差錢」進入「差錢」時代，醫生待遇也由此受到影響。
2018年，《中國醫師執業狀況白皮書》披露了中國醫師的平均收入，正高級職稱年人均收入剛剛超過10萬。這對於醫生這樣一個人才培養周期長、職業風險高、技術難度大、責任擔當重的職業來說，收入與其社會貢獻並不相符。
來源：《中國醫師執業狀況白皮書》
除了待遇外，近年來，常有關於醫患矛盾事件的報道，在衝突中，甚至有醫生受傷、被害，醫生在某種角度上已成為一種「高危職業」，越來越多的年輕人不再願意穿上白大褂，「當醫生沒尊嚴」。
醫生拒絕患者插隊被銬走。來源：網絡
來源：微博截圖
為此，提高醫生收入，深化薪酬制度改革，迫在眉睫。
如何建立更符合員工利益，促進醫院長久發展的薪酬制度？我們必須釐清三個問題：
問題一，政府如何核定公立醫院工資總額或績效工資總額，即有多少錢能發？
問題二，公立醫院工資渠道來源有哪些，即錢怎麼來？
問題三，公立醫院內部薪酬分配如何確定崗位、級別和價值等，即錢怎麼發？
國家衛健委衛生髮展研究中心研究員江蒙喜刊登在《衛生經濟研究》2019年第五期上《關於建立符合醫療行業特點的公立醫院薪酬制度思考與建議》一文，對改善醫患關係的探索具有一定的積極意義。
有多少錢能發？
眾所周知，公立醫院作為事業單位，其工資主要包括崗位工資、薪級工資、績效工資和津補貼四項。通常除績效工資以外其他三項按照崗位和工齡核定記入檔案，比較難以核定的就是績效工資。
通過梳理髮現，薪酬制度改革試點地區核定績效工資總額時，政府完全不參與核定，由公立醫院自主分配績效工資，或者以其他事業單位基準線或社會平均工資核定相應倍數。
這些做法都是以保障績效工資總額與服務質量、數量、醫療服務收入、控制醫保費用增長等掛鉤，與藥品、耗材銷售額和檢查、化驗收入等逐步脫鉤為前提的，推動了醫療衛生體制的深化改革。同時，也應正視其帶來的一些問題。
比如，以其他事業單位基準線或社會平均工資核定相應倍數的做法，最終將導致兩種極端，核定的倍數過高醫院沒錢發，核定的倍數過低醫院沒錢發，沒有構建激勵醫院內在提高運行效率的動力。
通常來說，勞務收入=醫療收入-藥品收入-衛生材料收入-檢查收入-化驗收入。為此，建議按勞務性收入核定工資總額較為妥當。在核定工資總額時，要從各地的實際情況出發，譬如醫療服務價格調整滯後、藥耗檢占比過高等原因導致勞務性收入偏低的地區，可以將當前的勞務性收入乘以一個相應的係數。
錢怎麼來？
公立醫院綜合改革已明確補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道，其中財政投入6項主要包括公立醫院基本建設和設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等投入，不含在職人員人員經費，因此絕大多數公立醫院的薪酬渠道來源基本很明確，即來源於服務收費。
這進一步說明，此次公立醫院薪酬制度改革，在藥品加成已取消，又不能增加患者負擔的前提下，改革很大程度上受制於醫保支付方式、醫療服務價格調整和藥品耗材設備招采等領域改革。如日常承擔大量社會公共衛生等公益性臨床服務任務，則政府需要通過購買服務的形式補償到位。
因此，要使改革具有生命力和可持續性，政府投入、醫療服務價格的調整等配套改革必須跟上。
錢怎麼發？
內部績效分配不合理，一線醫護人員獲得感不高，是公立醫院普遍存在的問題。
目前絕大多數醫院內部分配首先是醫院層面一次分配到各個科室，科室內部再二次分配。由此產生的亂象叢生：醫院層面分配過程中，醫護崗位的績效收入與其總收入或工作量掛鉤，非醫護崗位大多數由崗位係數確定，且缺乏考核、
而科室內部二次分配存在的亂象更多，如單純按職稱等身份因素、科室主任一言堂和封箱獎金等，缺乏公平公開的考核評價指標體系。
為此，建議內部薪酬改革由單純身份管理向崗位能力勝任和病歷價值貢獻管理相結合轉變，對醫院內部全員、全項目進行梳理，以體現每位醫療工作人員的知識價值為導向。
一是定崗，即確定劃分五大類崗位，醫生、護士、醫技、藥事和行政後勤，擬定全部崗位說明書，明確崗位勝任能力要求，按能力聘任；
二是綜合考慮能工作年限、知識技術、實際能力等因素，確定崗位級別；
三是根據技術難度、體力消耗、操作時間、醫療風險、身體危害等因素，對醫院內部所有項目價值進行梳理，確定每個項目價值量。
隨著公立醫院綜合改革的深入推進，公立醫院收入結構逐步優化，但是當前公立醫院薪酬制度改革，任重而道遠，依然在路上，需要政府部門及醫院的協同聯動。政府只有構建符合醫療行業特點的公立醫院績效考核評價體系，堅持醫療業務和財務融合的原則，才能支撐符合醫療行業特點的薪酬制度。而作為公立醫院，更應快速適應改革形勢下的運行新機制，強化內控為薪酬制度奠定良好的改革基礎，讓每一位醫療工作者更有尊嚴！
參考文章《剖析醫院績效獎金三個粗俗問題：發多少錢？錢怎麼來？錢如何發？》
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