本期關鍵詞
代理決策 & 精神病患者
案例呈現
本案例根據真實案例改編
張某，男，62歲。2天前因雨天路滑，不慎跌倒後左下肢短縮、外旋畸形，由 妹夫陪同就診於某院急診X線片示左股骨轉子間骨折。遂收入該院骨科病房準備行骨折復位內固定術。
主管醫生接到患者後，在問診過程中得知該患者10年前 明確診斷精神分裂症。10年間患者規律服用抗精神病藥物， 近3年未再發作陽性症狀。主管醫生與患者交流過程中，患者對答切題、流利，但精神狀態較差，常常表現出疲憊的狀態。
簽署知情同意書之前，醫療團隊向該院的法務部門進行了諮詢，法務部門給出的意見為 不建議患者本人簽署知情同意書，並建議根據簽署代理知情同意的優先級對親屬進行排序以決定由誰簽署授權委託書。 可患者的妻子、父親、妹妹均已過世， 哥哥為某公司高層，明確表示很難隨時抽身至醫院進行代理知情同意，因此，醫療團隊不得不請患者 90歲高齡的母親來到醫院進行授權委託書及其他知情同意書的簽署。
遺憾的是，由 於患者母親來醫院的當天未攜帶麻醉同意書一同簽署， 導致患者手術當天不得不在已經進入手術室的情況下回到等候室，直到麻醉同意書由患者母親趕到醫院簽署完畢後再進行手術。患者對 漫長的等待及 自己高齡母親多次前來醫院的情況感到極為不滿，在等候室等待期間曾多次表現出憤怒情緒。
請您評評理，醫療團隊對於授權委託簽署的決定和處理是否合理？
醫療指征
精神分裂症是一種精神障礙，主要表現為 慢性或復發性精神病性症狀， 通常會導致程度不一的社會及職業功能損害。該病是最易導致失能和導致巨大經濟負擔的醫學疾病之一，WHO將其列為造成全球疾病負擔的十大疾病之一。
精神分裂症的特徵通常包括 陽性症狀(例如幻覺或妄想)、 言語紊亂、 陰性症狀(例如情感平淡或言語貧乏)， 以及包括注意、記憶和執行功能在內的認知功能損害。精神分裂症的診斷依據是存在這些症狀和社會或職業功能障礙，持續至少6個月且無其他診斷能更好地解釋此類表現。
精神分裂症患者 病程和預後的異質性很大， 病程的差異在於以下方面[1]：
- 起病形式 –突然起病 vs 隱匿起病
- 症狀表現 –連續性 vs 間歇性
- 結局 –差 vs 不差
預後方面 ，精神分裂症患者的預後主要為以下5種情況：
- 完全持久地恢復正常——少數，不足20%
- 1次及以上復發，間歇期基本正常
- 部分緩解，生活自理——大於50%
- 維持慢性發作狀態
- 持續惡化
精神分裂症的 緩解是指患者 無症狀或症狀輕微且不干擾行為，並且這種狀態持續至少6個月。
精神分裂症仍是目前臨床精神病學所面臨的一個棘手挑戰，對於精神分裂症患者而言，通過合理的藥物治療聯合合適的心理治療及康復，半數以上的患者可以回歸正常的工作生活。但是藥物副作用以及其他各種因素導致的患者依從性差，仍然會讓大量的精神分裂症患者反覆地發生症狀的反覆發作，從而給日常生活帶來極大的負面影響。
小編導讀
——視頻來源於網絡
當我們談到 「精神病 」這三個字的時候，大部分時間裡我們是以一種帶著極大的貶義，甚至有些惡意地在談論這一問題。精神分裂症患者在大部分人眼中可以說是一種典型的 「瘋子 」，他們的言語和行為常常領我們難以理解，以至於不僅僅給他們自己的生活帶來諸多不便，甚至會影響、傷害到身邊的人。
正如視頻當中，羅素·克勞所飾演的諾貝爾經濟學獎得主——約翰·納什一樣。精神分裂症帶給他的 幻覺和妄想使他差點失手殺掉了自己的孩子，這種行為對納什而言是完全合乎情理的，即使旁人再怎麼覺得他的行為不可理喻，他也依然會認為自己的行為是沒有任何錯誤的。 這確實會讓自己身邊的人感受到無助和恐懼，因此人們對於精神病人的種種偏見，也並不是毫無根據。
但是精神病人就註定要受到歧視嗎？精神病人們就真的一無是處嗎？精神病人們就沒有屬於自己的權利嗎？
精神病人同樣是病人，他們也和罹患軀體疾病的任何一位患者一樣需要幫助；精神分裂症患者納什同樣也是諾貝爾經濟學獎得主，他們並不是一無是處；精神分裂症患者在面對醫療決策時，也和每一個人一樣，擁有知情同意權。
孰是孰非，請結合本期案例，談談你的看法吧！
參考文獻
[1] Blueler M. The Schizophrenic Disorders: Long-Term Patient and Family Studies, Yale University Press, London 1978.
文中圖片、視頻均來源於網絡
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編輯：大長杆君
案例：北京協和醫學院人文學院講師 張迪
審核：曼陀羅華、如日中天