瑞京糖尿病連鎖醫院每周都會針對典型病例、醫藥前沿、臨床應用……等方面，組織瑞京各家連鎖醫院、台灣李氏聯合診所等進行網絡連線研討、學習，以這種常態機制，通過案例分享、病例剖析、專家解讀，來提高各醫院醫護診療、技能、學識等水平，為廣大糖尿病患者提供更嚴謹、更科學、更周到的診療服務。
今天瑞京糖尿病連鎖醫院連線病例討論是由解放軍總醫院內分泌科陸菊明教授主持，個案報告由北京瑞京糖尿病醫院醫生郝俊傑、護理師唐琦、營養師王丹丹分享。
這次討論的病例：付先生，32歲，主訴「口渴、多飲、多尿5年余，下肢麻木半年」，2019年10月29日就診於北京瑞京糖尿病醫院。
現病史
患者於2014年無明顯誘因出現口渴、多飲、多尿，體重下降，到北京昌平醫院就診測空腹血糖25.5mmol/L，尿酮體（3+）。診斷為「糖尿病酮症2型糖尿病」，住院予補液和胰島素治療。
出院後用優泌樂16U，每天3次，空腹血糖在5-8mmol/L，餐後血糖在8-10mmol/L。
2015年到醫院複診改為二甲雙胍0.5g，3/日，阿卡波糖50mg，3/日，期間空腹血糖在7-10mmol/L，餐後血糖在10-18mmol/L。
半年前出現下肢麻木，夜間加重，空腹血糖持續在10-16mmol/L。為求進一步治療,門診以「2型糖尿病性周圍神經病變、2型糖尿病伴血糖控制欠佳」收入院。
起病以來，無噁心、嘔吐，無咳嗽、咳痰，無視物模糊，體重下降23公斤（體重最高達135公斤），大小便正常，睡眠可。
既往史
既往體健。否認高血壓及腦血管病史。否認外傷手術及輸血史，無食物及藥物過敏史，個人預防接種史不詳。
個人史、婚育史、家族史
- 個人史：生於北京市豐臺區，無疫區及疫地久居史，無化學性、放射性物質接觸史，無吸煙、偶有飲酒，白酒約2兩，預防接種史不詳
- 婚育史：29歲結婚，育有1個兒子，愛人及兒子均體健
- 家族史：其母親、祖母患糖尿病
體格檢查
輔助檢查
- 糖化血紅蛋白 ：9.7%
- 入院時10月29日胰島功能檢查：
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- 心電圖檢查 ：竇性心律，不完全右束支傳導阻滯
- 眼底檢查示：未見異常
- VISTA檢查示：左側0.99，右側1.09
- TCD檢查示：
- 1、雙側大腦中、後動脈、右側大腦前動脈血流速度緩慢
- 2、基底動脈及左側椎動脈血流速度緩慢
- 四肢神經電生理檢查示：糖尿病性周圍神經病變（輕度）
- 頸部及下肢血管彩超示：
- 1、雙側頸總動脈膨大處內中膜增厚（約0.14cm）
- 2、右側股總動脈內中膜增厚（約0.13cm）
- 腹部彩超示：脂肪肝（中度）
- 心臟彩超示：心臟結構及功能未見異常
- 骨密度檢查示：骨質正常
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神經電生理檢查
臨床確定診斷
2型糖尿病性周圍神經病變
2型糖尿病伴血糖控制不佳
糖尿病腎病（G1A2期）
動脈硬化
脂肪肝（中度）
肥胖症
病情分析
- 青年男性，糖尿病史5年
- 口服藥治療5年，體重嚴重超標
- 糖尿病症狀加重，輕度腎臟損害；胰島功能檢查示：胰島素抵抗伴高峰延遲
- 血糖不達標，空腹及餐後血糖控制均欠佳，HbA1C>9%
- 患者體型肥胖，依從性差
- 如持續下去會加快併發症的發生髮展
下一步治療分析
（體重管理應作為主要焦點）
- 該患者存在超重(BMI為36.56 kg/m2 )，腹型肥胖(腰圍127cm)，超重/肥胖是胰島素抵抗的重要原因，影響血糖控制，增加T2DM的心腎併發症風險，需要進行積極的體重管理
- 該患者存在脂肪肝，減輕體重可有助於緩解脂肪肝
- 該患者有尿微量白蛋白增高，有微血管併發症
- 現有治療方案血糖控制不佳，需考慮選擇降糖同時兼顧減重作用的降糖藥物，進一步改善血糖控制
2型糖尿病和肥胖共存，陷入惡性循環
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- 高胰島素血症，抗脂解，脂肪合成增加
- 糖尿減少，熱量排出減少
- 部分降糖藥物進一步增加體重
治療方案
降糖藥物
1
- 胰島素泵強化治療（基礎量20U追加量為早7U中7U晚7U）
- 貝那魯肽 0.06mg，三餐前5分鐘皮下注射, 2天後調整為0.2mg，三餐5分鐘前皮下注射
- 鹽酸二甲雙胍0.5g / tid 口服
- 恩格列凈10mg / qd 口服
降血脂藥物
2
- 阿托伐他汀鈣20mg / qn 口服
血糖監測
出院前複查
體重112Kg，下降5公斤
一個月門診回訪
- 體重降低8kg，食慾下降
- 無明顯噁心嘔吐，無心慌乏力，精力充沛
- 空腹血糖5mmol/L左右，餐後5-8mmol/L
- 患者對治療方案滿意，維持此方案治療，門診隨診
中國T2DM患者超重肥胖者眾多
- 超重：24 ≤ BMI <28 kg/m2
2019 ADA指南：SGLT2i或GLP-1RA是需減重患者的優選降糖藥
GLP-1製劑：眾多糖尿病治療藥物中具減重作用的糖尿病治療藥物
GLP-1製劑分類-可依據同源性和半衰期劃分
餐時、非餐時GLP-1 RA對胃排空作用不同
護理衛教
AADE評估結果
衛教指令
衛教重點
衛教前後的行為改變（出院追蹤）
出院後血糖情況
營養衛教
營養評估
個案史
- 性別：男
- 年齡：32歲
- 病齡：5年
體位測量
- 身高：179cm 體重：117kg
- BMI : 36.56kg/m2 腰圍：127cm
與營養相關的身體檢查
- 牙齒：正常
- 食慾：正常
- 胃腸道：正常
- 水腫：無
生化檢查
膳食調查
飲食史
- 未接受過營養衛教
- 凌晨1點以後睡覺，起床較晚，不吃早餐
- 每日飲水約1200ml
實際與建議攝取量的對比
營養診斷
營養治療
治療方式：
- 合理控制總能量攝入
- 適量的碳水化合物
- 限制脂肪和膽固醇
- 適量的選用優質蛋白
- 充足的維生素和適量的礦物質
衛教內容
了解食物的升糖指數
- 粗糧的血糖指數低於細糧，復合碳水化合物低於精製糖，多種食物混合低於單一食物
認識食品包裝袋的營養成分
飲食計劃（與患者討論）