例行處方點評發現了一張ACEI聯用ARB的處方。貝那普利屬於ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）類、厄貝沙坦屬於ARB（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）類。

這張處方引起了大家的關注和爭論，多數觀點認為該處方是錯誤的，首先兩種藥物都屬於RASS系統的藥物，作用機制重疊了，理論上屬於重複用藥，另外合用可存在高血鉀的風險。打電話聯繫處方醫生，醫生的答案是「一直都這樣用」。

一、ACEI和ARB作用機制

ACEI的作用機制：

血管緊張素原在腎素的作用下可轉換為血管緊張素Ⅰ，後者可在血管緊張素轉化酶（ACE）的作用下變成血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ)，Ang Ⅱ作用於血管緊張素受體，產生收縮血管的作用。

ACEI，即血管緊張素轉化酶抑制劑，可抑制Ang Ⅱ的生產，因而發揮舒張血管，降低血壓的作用。

ARB的作用機制：

ARB通過雙重方式降低血壓：其一是阻斷血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ)與血管緊張素Ⅱ1型受體(AT1R)結合，從而直接或間接抑制血管收縮，減少血管加壓素和醛固酮釋放，減少腎臟水鈉重吸收；其二是促使AngⅡ與2型受體（AT2R）結合，使血管舒張，抑制細胞分化生長，抑制鈉水重吸收和交感神經活性。

二、支持ACEI和ARB聯用的觀點

有研究發現給予低劑量的貝那普利（15mg）聯合厄貝沙坦（150mg）組病人的尿中蛋白下降、腎功能改善情況的要較單獨使用貝那普利（20mg）組，厄貝沙坦（150mg）組好，差異具有統計學差異（P<0.05）。

也有研究顯示在連續6個月使用貝那普利（10mg/d）聯合厄貝沙坦（150mg/d）糖尿病腎病組患者的治療前後血壓、血尿素氮、血肌酐以及24 h 尿蛋白均有明顯改善，且高於單治療組（貝那普利（10mg/d）聯合厄貝沙坦（150mg/d））（P<0.05）。

對於慢性腎小球腎炎患者，研究顯示聯合使用纈沙坦（80mg/d）和卡托普利（40 mg/d）要比單獨使用纈沙坦（80mg/d）或卡托普利（40 mg/d）會有更好的血流動力學改變（P<0.05）。

總體上，ACEI聯合ARB在臨床的研究中還是較單藥使用更能發揮對腎臟的保護作用，因而國內的研究是推崇兩者聯用的。

三、反對ACEI和ARB聯用的觀點

《糖尿病腎病防治專家共識》（2014版）中提示：

ACEI或ARB在糖尿病腎病中有控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進展的作用，是目前治療糖尿病腎病的藥物中臨床證據最多的，被推薦作為治療糖尿病腎病的一線藥物。

美國退伍軍人事務所的一項研究顯示：

ACEI聯合ARB與單藥治療相比可增加患者的嚴重不良反應發生率，如高血鉀和急性腎損傷（P<0.05）。

一項關於ACEI和ARB聯用的Meta分析顯示，低劑量的聯用可顯著降低糖尿病腎病患者的尿總蛋白和尿白蛋白排泄率，但血肌酐、腎小球濾過率、終末期腎病進展並沒有顯著的改善。在腎病進展的中期，聯合使用ACEI和ARB易出現高血鉀，但在嚴重腎功能損傷的患者中，聯合用藥並不會增加高血鉀的風險。

在權威的研究中發現ACEI和ARB確實能給DN患者帶來部分收益，但是這種作用並不明顯，而且可能會增加患者的不良反應發生率，總體並不推薦二者的聯合使用。

綜上，ACEI和ARB的聯用可能給患者帶來一部分益處，但是可增加患者出現嚴重不良反應的機率。

在醫療環境複雜的今天，為保護患者和醫生的角度出發，筆者不支持ACEI和ARB的聯用。