今天何藥師剛給一位出院的老大爺，交代完了出院帶藥的用法和注意事項，暫時無事，看著剛才那位老大爺的背影，突然有點感悟，寫下來跟大家分享一下。
10天前，我所在的心內科收了一名患有冠心病、高血壓的老大爺，年齡65歲。和大部分心內科的患者一樣，這位老大爺的病情沒有特別的變化，治療也有條不紊地進行著，所以我並沒有重點關注這位老大爺。
直到5天前，我跟著醫生查完房後，那位老大爺找到醫生，要求開幾盒仙靈骨葆膠囊，原來這位老大爺一直有骨質疏鬆，幾個月前聽人說仙靈骨葆膠囊治療骨質疏鬆效果很好，就一直在吃，正好吃完了，就想找醫生開幾盒。
醫生聽完後就答應了給老大爺開兩盒仙靈骨葆膠囊。等老大爺走後，我跟醫生說先不要開仙靈骨葆膠囊，因為之前國家藥品不良反應監測中心發布了，關於重點監測仙靈骨葆膠囊相關性肝損害報道的通知。
通知中提到仙靈骨葆膠囊致肝損害的患者均為中老年人。自己服藥者居多，一般在服藥1~7個月後出現肝損傷，造成了1例肝衰竭患者病情持續，1例肝衰竭患者死亡。並且，仙靈骨葆治療老年性骨質疏鬆的臨床研究質量較低、多為小樣本，尚待進一步評估。
我建議給這位老大爺換用其他藥物治療骨質疏鬆。我和醫生一起去詳細了解了老大爺治療骨質疏鬆的情況，跟他解釋了服用仙靈骨葆膠囊的潛在危害。其實這位老大爺除了在服用仙靈骨葆膠囊外，並沒有使用其他的治療骨質疏鬆的藥物。
結合我們醫院現有的藥物，加上患者的肝腎功能正常，我給出了碳酸鈣膠囊+阿法骨化醇膠囊+阿侖膦酸鈉的用藥方案。
碳酸鈣膠囊用於老年人鈣的補充；阿法骨化醇膠囊口服經小腸吸收後在肝內經25羥化酶作用轉化為1，25-（OH）2D3，這也是骨化三醇膠丸的成分，如果是肝損傷者，就只能選擇價格較高的骨化三醇膠丸，能促進鈣的吸收；阿侖膦酸鈉能起到抑制破骨吸收的作用。
三藥聯合應用會產生協同作用，對老年人來說，能降低甚至逆轉骨丟失，增加骨密度，降低骨折的危險性。並且，碳酸鈣膠囊和阿法骨化醇膠囊每天服一次，阿侖膦酸鈉每周服一次，對老年人來說依從性也很好。
只是在服用阿侖膦酸鈉的時候需要注意，服藥前 30分鐘不宜飲用牛奶、奶製品以及含鈣較高的飲料，以免減少阿侖膦酸鈉的吸收；服藥後30分鐘內應保持坐位或立位，不得躺臥，避免藥物刺激食道。
在服用阿法骨化醇膠囊期間，至少每隔3個月要定期進行一次血漿和尿中鈣水平的檢驗，如果在服用期間出現高血鈣或高尿鈣，應迅速停藥直至血鈣水平恢復正常（大約一周)，然後再按末次劑量減半給藥。最後，醫生和患者都接受了這個給藥方案。
通過這個病例，還讓我聯想到了老年人用藥安全性的問題。老年人由於各器官功能及身體內環境穩定性隨年齡增加而衰退，以致會患多種疾病，因而也會多藥合用。甚至有一些老年人長期遭受病痛的折磨，出現亂投醫、亂用藥的現象。
我們臨床藥師在面對老年患者的時候，一定要從細節做起，首先要全面了解他們的用藥情況，包括既往和現在的用藥記錄、藥物過敏史等，還要了解他們各臟器的功能情況和老年人的文化程度、飲食習慣，這樣才能個體化給藥，制定最合理的用藥方案。
然後還要叮囑老年人不要隨意購買及服用藥物，要在醫生或藥師的指導下用藥；最後對於出院帶藥的老年患者，臨床藥師還要通過書面的形式把藥名、用法、劑量、時間、副作用等內容寫成用藥說明，便於老年人記憶。
此外，還要定期通過電話督促老年人服藥，了解服藥後的療效。我相信，通過臨床藥師的努力，一定會讓老年人的用藥更加安全、合理、有效。
另有一點值得探討：患者使用仙靈骨葆膠囊尚未出現肝功能損害的情況下，採取停藥並換藥，那麼仙靈骨葆膠囊在什麼情況下使用呢？用過的人感覺效果如何？為避免肝損害能不用儘量不用?歡迎大家討論。