案例回顧
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洪女士，38歲，孕23周，因急性腹痛前往醫院就診，檢查發現腹部較大占位，考慮腫物位置和生長速度，懷疑卵巢癌可能。經醫療團隊評估後，認為目前手術風險較大，建議洪女士引產後進行化療，再考慮手術可能。洪女士的丈夫表示同意簽字治療，首先保障妻子的健康。而洪女士在聽聞後，堅決不同意引產。
考慮到自己年齡已經較大，再懷孕胎兒得遺傳病的風險會大大提高，而且她認為如果沒有這個孩子，她的生命也不再完整，因此即便醫療團隊反覆強調如此會錯過最佳治療時機，但她依然選擇堅持懷孕到孩子能夠健康地出生。
而洪女士丈夫則再三懇求醫療團隊欺騙患者，讓醫生以可以進行手術治療為由，但在手術過程中實施引產，而非腫瘤切除手術。洪女士的丈夫表示他願意承擔一切後果。
問題：醫療團隊應當怎樣做？
文末會通過視頻講解的形式為大家呈現專業點評，請耐心看到最後哦~
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醫療指征
妊娠期女性本身就比較脆弱，並且由於母體胎兒之間的血液循環，使得孕婦的用藥也受到了極大限制，如要採取手術也需要格外謹慎。實際上妊娠期患附件腫瘤的機率並不高，由於輻射一般使用超聲或核磁共振評估病情，還可以通過腫瘤標誌物如CA-125、AFP、LDH、CEA、β-hCG等進行監測。良性包塊可以保守治療，在15-20周後也可以採用腹腔鏡手術的方式對患側包塊切除。
而妊娠期發生惡性腫瘤的機率則更低，卵巢最常見惡性腫瘤為惡性生殖細胞瘤，在治療上如有需要，推薦進行手術治療，手術方式為單側附件切除術，保留妊娠子宮和對側卵巢。術後推薦輔助化療，可在孕中期（孕3-6月）進行化療，而由於部分化療藥可以透過胎盤，在孕後期的患者會考慮生產後化療，常用藥物為BEP方案：博來黴素（bleomycin）、依託泊苷（etoposide），順鉑（cisplatin），安全性較高，不過也有少數案例報道出現胎兒副作用（腦室擴大、腦萎縮等）[1]。
但也並非所有情況都可以採取激進的方式進行治療，當病灶進展過快，侵襲範圍很大時，是否還能既保大又保小？醫術再高明的醫生也會有束手無策的時候，就如洪女士和她丈夫所遇到的情況，那麼我們該如何選擇呢？
網友熱議
偉大的母親，但大可不必一意孤行
雖然覺得母愛偉大，但是孩子出生就沒有媽媽也很可憐吧，關鍵孩子會不會一生背負為自己活害媽媽死的壓力呢？還有家裡其他人要怎麼面對孩子呢？個人還是同意不適合生育的考慮領養。
——寬寬媽
啊……其實某種意義上，只有擁有了小孩我的人生才是完整的這種想法，很奇怪呢。沒有任何一個人的人生會是完整的，更多情況下是體驗了這個就無法體驗那個，結婚的人想像不到單身的自由，但是可以體驗與人相伴一生的快樂。丁克家庭覺得輔導孩子寫作業非常痛苦，但是這種痛苦在爸爸媽媽眼裡或許是一種快樂。我選擇成為醫生，也放棄了吃完家庭主婦、老師、公務員和自由職業者等等等等的工作……如果抱有「一定要這樣我的人生才完整」的想法，還挺累的。
——蕾蕾
個人想法：將利弊分析透徹，告訴患者，讓患者自己決定。但是同樣作為女性，我個人認為，不值得將孩子生下來。因為對於孩子，除了要生，還要養，就算能將孩子生下來，也很有可能會有母親這個角色的缺失，不能給ta一個完整的家庭，而整個醫療過程中勢必有大量的開銷，也因此未必能給孩子提供相對良好的經濟條件，既然無法對孩子（更何況孕周＜28周）盡到應有的責任，那麼便不要讓他來到這個世界上。
我想還說更深層次的東西：
1.寄希望於科技的不斷發展，也許終有一天發展出儘可能降低治療風險的醫療技術，滿足患者及家庭的生育要求或需求，減少兩難情況的出現；
2.對於女性，尤其是作為一個獨立個體的女性而言，生育到底意味著什麼？是愛情的結晶，生命的延續，還是傳宗接代的任務？這是不是一件有必要去做的事情？是不是一件值得放棄自己生命去做的事情？這能不能成為衡量一個女性生命完整程度的標準？也許將這些問題考慮清楚，選擇才能變簡單。
——用爪子
能說服自己的只有自己
當然是告訴患者，交給她自己決定了。
醫生只是充當一個幫手的角色，任何的決定還是需要患者本人和家屬來做。包括這個欄目第一期提到的，患者只有幾個月的生命了，該不該瞞著，我也覺得不該。換位思考一下，如果那個人是你，你是希望明明白白地走完最後一程，把身後事安排得妥妥噹噹，還是稀里糊塗莫名其妙地結束一生？
至於患者和家屬的決定相悖這種情況嘛。。。可以多問幾個家屬，少數服從多數嘍（畢竟從另外一個角度來看，一個人的生命也不只是屬於ta一個人）或者讓患者本人去說服家屬。
——黑貓
我覺得生育權，是個人的生育權而非家庭，絕對遵從患者本人決定，不存在家屬建議。兩個例外，一是醫生家屬分析利弊說服患者，二是患者民事行為能力不全（如未成年，精神疾病）
——台州林華
建議歸建議，醫生要學會自保
作為醫生角度，肯定建議患者不要生下來的，但是要充分告知患者本人明確風險，最終決策交給患者及其家屬。因為做這種高風險妊娠，本來就可能給醫療人員帶來風險，風險交代不清楚，家屬就是不能理解的。
——a柯萬海
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臨床一線
北京協和醫院
MICU 小午爹
清醒的患者，矛盾的選擇
1 是否告知充分？目前情況下，能否堅持到胎兒可存活狀態? 即使堅持到，是否對新生兒有進一步影響? 是否造成先天疾病導致終身的痛苦?
2 方案的選擇：化療以外，有無手術機會，有無其它治療選擇；
3 家屬意見，個人以為完全不可採納。即使評估可以手術，同意書中也必然寫明可導致流產等風險，此時患者自己也會簽字拒絕
為母如此，倫理上評估很難，
唯依法執業，如履薄冰。
北京協和醫院
胸外科 張家齊
醫生並不能決定保大還是保小。 個人始終認為，在臨床決策過程中，醫生不應該是一個唯一的主導者，或者是，醫生更多的決策的執行者。
患者與醫生應該是信息共享，並肩作戰。作為醫生，應該將可能的決策及相應的後果充分向患者交待清楚，決策的主體應該是病人，以及醫生，因為醫生的經驗也可能導致不一樣的後果，但是，病人和醫生應該達成共識，攜手同行。
結局沒有絕對的好與壞，沒有人可以站在現在的角度去設想將來的結局，也不應該站在將來的角度批判現在的決定。無論保大保小，最終的結局如何，無法預知，也不應該有過多的批判，因為，誰也不能保證，另一條路一定會比這條路更好。
北京協和醫院 大眼豆豆
從醫生的角度，妻子很清楚現在放棄妊娠將來再不能懷孕生子，但卻不知道接下來的3個月，面臨著自己卵巢癌進展、多種致命併發症發生的風險，嬰兒能存活的機會渺茫、家庭破碎；丈夫知道大小團圓幾無可能，怎麼會捨得把一生摯愛推向地獄？於是懇求希望醫生用善意的謊言瞞騙妻子。
醫生不能答應丈夫的要求，我們沒有資格給妻子做決定，也沒有權利剝奪她的知情權，但是我們有必要充分告知患者堅持下去的代價可能是腫瘤進展和胎死腹中的結局，只剩下孤獨痛苦的丈夫和破碎的家庭，讓兩夫妻一起去完成這個選擇。
從個人的角度，我也是一個丈夫、未來的父親，我不希望自己的妻子因為孩子而做出不理智的選擇，讓孩子成為一個沒有母親的孤兒。文章裡面提到《人間世》裡面的兩個例子，只是個例，不應該成為正面的引導，有人也許認為這是母愛，但我認為，這是自私的表現。
北京協和醫院
內科 孫穎昊
保大保小是倫理問題，而醫生更應該從專業性的角度看待。
首先，患者神志清楚，有知情權和決策權，不應欺騙患者。
其次，醫生應確保患者是否充分了解自己面臨哪些選擇、每種選擇的後果是什麼。如果不引產，孕23周的胎兒存活率多少、最早何時可以分娩、孩子後續預後如何、在NICU費用如何、延遲手術或化療對腫瘤預後有怎樣的影響。如果引產化療，化療有效率多少、手術機會多大、腫瘤中位生存期如何等。應充分告知患者相關信息，而非單獨強調不引產會錯過最佳治療時機。
最後，溝通方式的選擇。在我看來，本案例中夫妻雙方都在為家庭和愛考慮而缺乏相互溝通，妻子希望優先保證孩子健康，丈夫希望優先保證妻子健康。醫生可以創造合適的條件，將每種選擇可能帶來的後果充分告知夫妻雙方，尊重他們的最終決策。
每個人的選擇不同，醫生能做的是保障他們的權利、尊重他們的選擇、儘可能提供最好的醫療服務，而非道德上的評判。
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倫理學視角點評
北京協和醫學院 張迪
人文學院講師 生命倫理學博士
很多大夫都說「保大還是保小」這個問題在臨床中基本不會出現，因為此方面已經有充足的臨床經驗，如果按照醫療團隊的建議，經過妥善觀察和處理，便不會遇到這個艱難的選擇。但現實總會刷新我們的觀念，如果真的遇到，作為醫療團隊，我們該如何思考，可以行動的空間又有多少呢？看看下面這個視頻，或許有你想要的答案。
文中圖片均來源於網絡
參考文獻：
[1] Travis Riley K. Korenaga, Krishnansu S. Tewari, Gynecologiccancer in pregnancy[J], Gynecologic Oncology, 2020, 2020 Jun;157(3):799-809.doi: 10.1016/j.ygyno.2020.03.015. Epub 2020 Apr 5.
編輯：如日中天
點評：
北京協和醫學院 人文學院 張迪
北京協和醫院 MICU 小午爹
北京協和醫院 胸外科 張家齊
北京協和醫院 內科大眼豆豆
北京協和醫院 內科 孫穎昊
協和八·熱心網友們
審核：粉條兒菜、燕白黃瓜、覆蘿子木