案例回顧
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本案例根據真實案例改編
患者張某，女，79歲，因肝硬化伴大量腹水入住醫院。經醫療團隊檢查評估，患者存在重度腹水，且皮膚黃染，實驗室檢查患者白蛋白低於 28 g/L，總膽紅素高於 1000 μmol/L，凝血酶原時間（PT）超過 13 秒，尚未出現神經系統異常—— Child-Pugh評級為C級。影像學檢查提示肝臟形態不規則，存在多個不典型增生結節，脾大，診斷為肝硬化。
患者 由於腹水行動不便，並且 皮膚異常瘙癢，住院過程中 睡眠周期也開始紊亂， 夜不能寐，導致同屋的患者對其態度非常惡劣，患者時常情緒低落， 對家人和醫生多次表示「立刻結束生命」的想法。
患者兒子李某全天陪護，對母親的痛苦感同身受又無能為力。
入院半月，張某 病情突然加重，情緒反常，煩躁易怒，喊叫想死。醫療團隊評估患者處於肝性腦病狀態，剩餘的治療方案已經十分有限，並且很難保證治療效果。兒子李某不忍看到母親痛苦，希望醫生能夠為母親實施 「安樂死」，但被醫生拒絕。
無奈之下李某含著淚，自行為母親實施了「安樂死」。隨後，李某被公安機關帶走，以故意殺人罪提起公訴……
對於這個案例，你如何看待醫生以及患者兒子的做法？
文末會通過視頻講解的形式為大家呈現專業點評，請耐心看到最後哦~
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網友熱議
同意安樂死，給病人選擇的權利
希望對於那些無藥可救、沒有醫療手段可以實施的患者更加人性化。
可以尊重患者意願。畢竟病痛太折磨人了，誰都想體面的，理性的告別人世，但事實情況偏差太多。臨終關懷還有很大提高空間。
——俗子
媽媽去年突然查出舌癌，是在協和治療的，很感謝協和讓母親生命回航，但這個生存期有多長，我不知道，我都不敢想以後。 這次治療讓我對生命，對治療都有了新的認知。
我是一個做法律工作者，安樂死在我國限行法律上還不是合法的，我在之前覺得安樂死合法化會風險大於益處，可能會造成濫用。 但是我現在覺得應該有限制有條件放開。
——萬象
誠然不忍，但若實施安樂死仍任重道遠
（這個問題）是生死「裁決權」的歸屬，也是生命的長度與質量的權衡。而推動安樂死合法化還有一個阻力是需要對部分惡意行為有所防範。「生死觀」和其它一些觀念一樣，是非常重要但在教育中缺失的一部分。
生死如何決定是個爭論不休的議題，人人生而平等，在此基礎上，一個人顯然是沒有權力決定另外一個人是生是死的，然而一個人是否有權力決定自己的去留？若有權，這個人有是否有權力委託他人結束自己的生命？
「枯榮流轉皆為天道，非人力所能更改。」
生老病死是無法阻止的自然進程，但在從生到死的過程中，似乎生命的質量有相當大的意義。儘管有人願意傾盡所有維持最後一口氣，還是有人願意在結局到來前保留最後的尊嚴與體面。兩個選擇看起來並無是非高下之分，這樣看來一個人也應該有安靜離開的權力。
然而權力一定要有約束，因此即便可以實施安樂死，也應有嚴格的限制條件。
個人認為，只有在現有醫療手段無法改善患者「瀕死」的狀況、無法提高極低的生命質量，且患者本人有意願或之前有表達過相關意願，在倫理委員會獨立審核通過後才能夠實施。畢竟動機需要明確，生命值得敬畏，醫院的安全也需要保障（咳……）。
——的爪子
方法並不止於安樂死
安樂死除了對患者的痛苦有利，好像沒有其它益處了，而且很容易受利益和感情驅使變成殺人工具，剝奪病人生命的權利。 像那些有勇氣選擇安樂死的患者，為什麼不採取姑息療法，自我結束生命(放棄治療或自殺），而要給別人籠罩上牢獄的陰霾。
—— 也無風雨也無晴
篇幅原因本處只展出部分網友熱議評述，更多精彩內容請見上期案例篇評論區，如果您有任何想法也歡迎在下方評論區提出~
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臨床一線
北京協和醫院 老年醫學科副主任醫師 安寧緩和醫療組組長 北京協和醫學院，《舒緩醫學》課程負責人寧曉紅
案例中的肝硬化晚期有瘙癢，肝性腦病，非常痛苦，並表示希望立即結束生命。 在這個故事中似乎只看到兩種選擇：一種就是不能實施安樂死，只能痛苦而死；另一種是實施安樂死。
作為安寧緩和醫療專業人員，看到這個案例後感到非常的遺憾：大家只是在討論安樂死是否合法，是否可以給這位老人實施安樂死， 卻沒有思考過在我們討論安樂死的時候，我們並沒有給予老人實質性的幫助，當前這種討論對她並沒有任何意義。
面對這樣一位接近生命終點的痛苦病人，其實有一個特別完整的學科可以來解決這一系列問題，這就是安寧緩和醫療。
當我們遇到這樣的痛苦病人，知道她時日無多，也清楚針對肝硬化的急性醫療手段對她起不了作用， 於此同時我們也應該非常清楚我們有辦法減輕她的痛苦，醫學可以讓她安靜舒服的離世。但是當前的醫學教育中缺乏這個內容。
加巴噴丁，利福平等藥物都可以減輕病人的皮膚瘙癢；煩躁易怒問題，先分析它有多少是肝性腦病引起的，有多少跟她的情緒有關，如死亡恐懼——如果是肝性腦病相關，除了針對肝性腦病的藥物，可以考慮使用鎮靜藥物，如氟哌啶醇、咪達唑侖等讓她平靜。這些治療能夠讓病人舒適安詳地走完人生最後一段—— 面對這樣的病人並非無解。
如果我們只是停留在討論安樂死是否合法，誰能給她實施安樂死，什麼時候能實施安樂死這樣的問題上，給人一種空談的感覺，對這個病人及家人並無幫助。 我們需要注意，那些安樂死合法的國家，安寧緩和醫療是特別發達的。因此，在安寧緩和醫療沒有發展，沒有到達成熟水平的時候提安樂死是不恰當的。
我認為案例中的醫生是非常無助的。因為醫生真的很想幫助她，但是醫生的頭腦中並沒有相關的知識體系，他只聽說過安樂死，但又知道安樂死不合法，所以他束手無策。如何讓他脫離無助的境地呢？那就是教給醫生安寧緩和醫療的知識以及具體的實操方法，使他能夠幫助到這個病人。
案例中的兒子真的很想幫助媽媽減輕痛苦，即便他知道殺人犯法，他也要去做。用自己的牢獄之災作為代價，幫助自己的母親解脫。我非常為這位兒子很難過，在他面前只有兩條路，一條路就是無助的等待死亡的到來，另一條路就是去付出沉痛的代價「幫助」母親，這真的是特別艱難痛苦的選擇。 因為醫方和患方沒有安寧緩和醫療的理念和實操能力，使得無論是醫方還是患方都非常的痛苦。這裡的患方就包括患者和患者的家人。在這個案例中我們看到的是醫方和患方皆輸的狀態。
如果我們能夠將安寧緩和醫療的理念學習到並且使用上，醫生在面對這樣的病人時，就會遊刃有餘，自己也能從幫助病人平安離世的過程中獲得職業成就感；而患者也不至於如此痛苦，患者的兒子也能夠從媽媽平安離世的過程中得到安慰，獲得平靜。
安寧緩和醫療必須要推行的。醫學生應該必修，繼續教育應該要求全員必修。
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法治在線
北京市華衛律師事務所
律師 聶學、王姍姍
1、醫生幫助患者結束生命，需承擔刑事責任。
安樂死，主要是指是人在身患不可治癒的疾病且極度痛苦時，醫生採用干預措施縮短生命、促進死亡， 主要特點是「積極」、「自願」和「尊嚴死」。
安樂死涉及的問題非常複雜，包括：人是否享有死亡權利、安樂死的定義、適用範圍、實施程序等。比如，停止營養維持是否屬於安樂死、誰有資格確認患者進入終末期等。在安樂死的實施過程中，出現過假借安樂死之名謀害生命等情況。因此，安樂死的爭議很大， 我國目前沒有安樂死的立法。
醫師協助自殺與安樂死的主要區別，在於醫師協助自殺是由患者自己來執行導致死亡的最後一步。在我國，無論是醫生為患者自殺提供便利條件，還是醫生執行的安樂死，都涉嫌侵害他人生命權、涉嫌故意殺人罪，違法者都需負刑事責任。作為醫務工作者，上述行為，還違背「救死扶傷」的職業道德。
《刑法》
第二百三十二條
故意殺人的，處死刑、無期徒刑或者十年以上有期徒刑；情節較輕的，處三年以上十年以下有期徒刑。
《執業醫師法》
第三條
醫師應當具備良好的職業道德和醫療執業水平，發揚人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神聖職責。
2、面對終末期患者，醫生怎麼辦？
生命的尊嚴包含了生的尊嚴，也包括死的尊嚴。 目前，以放棄治療的方式結束生命的做法，我國法律並未禁止。
《民法典》
第一千零二條
自然人享有生命權。自然人的生命安全和生命尊嚴受法律保護。任何組織或者個人不得侵害他人的生命權。
若本人在意識清醒時，已有對自己放棄哪些治療的安排，如生前預囑；經專業醫務人員評估，確實病情已惡化到無可逆轉的終末期；且如不進行維生支持，患者將在短時間如數日內死亡的；
那麼從符合本人最佳利益的角度，尊重本人意願，放棄過度醫療帶來的痛苦，則是在呵護人的生命尊嚴，尊重生命本該有的長度。
若本人意識清醒時，未有過是否放棄治療的安排。那麼患者意識喪失且已近終末期的，我們應尊重患者近親屬放棄診療的決定。
也許某天「安樂死」終會 「合法化」。但在還未到來的今天，由淺漸深的鎮痛、家人和朋友的陪伴、正視死亡的觀念引導、宗教信仰的慰藉等，都是醫療方案的一部分，也即「緩和醫療」。這些都能幫助患者減輕疼痛、緩解焦慮感受，使其有尊嚴的度過生命最後的時刻。
願我們的醫務工作者在幫助患者減輕病痛的路上，能始終秉持「救死扶傷」的初心，滿懷人文關懷地前行。
公共衛生治理項目執行主任
律師 賈平
1、什麼是安樂死
安樂死特徵
1）患者是患有不可治癒的、痛苦的疾病或處於改種狀態的人（或動物）；
2）是安靜的、無痛苦的死亡；
3）主觀上存在故意（有將病者致死的意圖）；
4）客觀上存在人為致死的行為（或不作為）——往往與醫療行為相關，並由醫生執行；
5）並不必然要求患者（或當事人）的同意（但是在實踐當中，「安樂死」行為往往只在病患決定要選擇死亡的時候才適用）；
2、本案例是否屬於安樂死
在本案例中，患者張某患有不可治癒的疾病，處於極度痛苦的狀態，並對家人和醫生多次表示「立即結束生命」的想法，即該患者已經明示要求選擇死亡，且其家屬（兒子李某）也同意。但這一要求被醫生拒絕，且最後執行者不是醫生，而是患者的兒子，不符合安樂死的定義。以故意殺人罪提起公訴是合理的。
本案不屬於「終止治療」（即一些學者稱的消極安樂死）。
在此前的案例評析中，我們曾經提到——「1987年江西某市醫生未經病人及家屬同意，終止一個晚期癌症患者一切治療」被認定無罪案，被部分學者認為是中國允許消極安樂死（馮建妹，1994）。但該案執行主體是醫生，且屬於終（中）止治療。
2013年，在「中國太平洋財產保險某某股份公司訴許某某等機動車交通事故責任糾紛案」中，患者本人享有拒絕維生治療權再次得到我國法院判例的認可（(2013)滬一中民一(民)終字第1292號）；
在印度，2011年最高院判決去罪化中止治療；墨西哥於2008年立法合法化了中止治療，美國、德國、韓國和我國的台灣地區均有判例或法規承認附條件終止治療的權利。
3、醫生協助自殺是什麼
一個和安樂死不同的概念，是醫生協助下的自殺（Physician Assisted Suicide，PAS）——指的是當患者做出終結自己生命的決定，他／她的醫生為他／她生命的終結（或加速死亡）提供幫助； PAS的特徵是：
1）、必須得到患者同意（要求）；
2）、醫生只是旁觀和幫助者（比如開藥方、配注射劑等），但不執行，執行者是患者自己。本案中，執行者不是患者本人，醫生拒絕提供幫助，因此也不屬於醫生協助下的自殺。
4、哪些國家或地區已合法化安樂死/PAS
全球範圍內，立法或以司法判決形式合法化安樂死和醫生協助下自殺的國家非常少，具體如下：
完全合法化安樂死的國家：
• 荷蘭：1984最高院在Schoonheim案中整體合法化了安樂死；2002年最終立法合法化（Termination of Life on Requestand Assisted Suicide Act); 需要嚴格的區域倫理審查；
• 比利時：《安樂死法案》，2002；
• 盧森堡：《安樂死和協助自殺法案》，2009；
• 哥倫比亞在1997-2015年一系列判決；2010年5月20日憲法法院判決合法化了安樂死；
合法化醫生協助下自殺的國家/地區：
• 墨西哥，2008年立法合法化了消極安樂死；
• 加拿大：2015最高院判決，見Carter vs. Canada案[2015]，該案合法化了PAS(醫生協助下自殺)。
• 美國：聯邦層面不承認安樂死和PAS合法化，但州層面判例和立法有合法化PAS：
1）美國蒙大拿州判例，2009， Baxter v. Montana (確認尊嚴死權利）；
2）州層面立法：俄勒岡，1997，《尊嚴死法案》；華盛頓州，2008，《尊嚴死法案》；弗蒙特州，2013，《終結生命選擇法案》；加州，2016年生效，《終結生命法案》；
• 英國：雖然PAS構成犯罪，但實踐中比較寬容，上院在2009年Purdy v. Dir. Pub. Prosecutions的判決引發了為罪刑化PAS設定了一系列複雜條件。
• 瑞士：1942年刑法典規定協助自殺僅在提供幫助者出於自私動機下才構成犯罪；由此瑞士成為「自殺旅遊地」。
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倫理學視角點評
北京協和醫學院 張迪
人文學院講師 生命倫理學博士
雖然安樂死或是醫生協助自殺在我國尚屬於違法行為，但安樂死違法不等於安樂死不符合倫理。一方面因為安樂死涉及方面太多，牽涉的利益太複雜，一旦實施無法得到很有力的監管；另一方面從專業角度考慮也需要進行大量的調研和培訓，因此雖然有相關的需求，但目前法律、技術、社會環境等方面很難與之相配。不過也並非只有安樂死一條路，果安寧緩和醫療發展的好，更多的人可以獲得這些醫療照護，可以緩解更多患者的疼痛和痛苦，要求安樂死和安樂死的對象就會少很多。因此如何從倫理學的角度看待安樂死的是非與否，請看本期倫理學的講解～
文中圖片均來源於網絡
編輯：如日中天
點評：
北京協和醫學院 人文學院 張迪
北京協和醫院 老年醫學科副主任醫師 寧曉紅
北京市華衛律師事務所 律師 聶學、王姍姍
公共衛生治理項目執行主任 律師 賈平
協和八·熱心網友們
審核：曼陀羅華、 金眐銀台、大長杆君