林妹妹的病，得治

原標題：林妹妹的病，得治

朝花夕拾

【筆者按】無論是在我國還是在世界其他發展中國家結核桿菌感染的發病率都居高不下，在臨床工作中也經常會遇到疑似 / 確診結核的病人，今天就讓我們來回顧一些常用的抗結核藥物吧！

每一位醫生 / 醫學生在學習過程中想必都經歷過與複雜的抗結核藥物只是奮鬥的過程，然而我們熟悉的老朋友鏈黴素已經漸漸退出了一線藥物的舞台，而今抗結核藥物的四大當家花旦分別是： 異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪醯胺，讓我們再來重溫一下抗結核藥物的相關知識吧！

圖1：痰抗酸染色陽性 https://www.uptodate.com

01

一線抗結核藥物

異煙肼（INH）

• 作用機理：抗菌機理未完全闡明，可能通過抑制分枝菌酸合成達到抗菌作用。
• 分布：穿透力強，可滲透於關節腔、胸水、腹水以及纖維化或乾酪化的病灶，並可進入細胞作用於已經被吞噬的結核桿菌， 腦膜炎時腦脊液濃度和血液濃度相同 。
• 代謝：大部分為肝臟代謝，代謝物和少量原藥經腎臟排出體外。
• 不良反應：皮疹、發熱、黃疸及 外周神經炎 。
• 注意：不良反應與劑量相關，必要時在給藥同時予 維生素 B6 以減少外周神經炎（但可能影響異煙肼療效），定期監測肝功。
• 常用劑量：5mg/kgQD（不超過 300mg QD）。

利福黴素（RF）

• 作用機理：複雜大環內酯類藥物，特異性抑制細菌 DNA 依賴性 RNA 酶，抑制 mRNA 合成。
• 分布：穿透力較強，可進入細胞、結核空洞、痰液及胎兒體內，腦膜炎時腦脊液濃度為血藥濃度 20%。
• 代謝：肝臟代謝，主要經膽汁排泄，尿液、淚液、痰液、糞便等排泄物可變為 橘紅色 。
• 不良反應：胃腸道刺激症狀、 肝毒性 及變態反應症狀（皮疹、藥物熱、血小板白細胞減少）。
• 注意：利福黴素 誘導肝酶 加速地高辛、奎尼丁、酮康唑、普萘洛爾、環孢素、茶鹼、皮質激素、口服避孕藥、雙香豆素和甲苯磺丁脲代謝，降低藥物作用。
• 常用劑量：利福平 10mg/kgQD（不超過 600mg QD）。另有利福噴汀、利福布汀兩種類似藥物。

乙胺丁醇（EMB）

• 作用機理：與鎂離子結合，干擾菌體 RNA 合成，殺菌作用（過去認為是抑菌作用）。
• 分布：穿透力好，可進入細胞內，腦膜炎時腦脊液濃度為血液濃度 40%。
• 代謝：20% 從糞便排出，50% 以原藥形式從腎臟排出。
• 不良反應： 視神經炎 （早期停藥可恢復）、胃腸道不適、噁心、嘔吐及肝功能損害。
• 常用劑量：40~55kg，每日 800mg，56kg~75kg，每日1 200mg，76kg~90kg，每日 1600mg。

吡嗪醯胺（PZA）

• 作用機理：作用機理不明，可能與代謝產物吡嗪酸有關。
• 分布：穿透力好，可進入細胞內，腦膜炎時腦脊液濃度為血液濃度 87%-105%。
• 代謝：肝臟代謝後經腎臟排出。
• 不良反應： 高尿酸血症 （最常見）、肝毒性、胃腸道反應。
• 常用劑量：40~55kg，每日1000mg，56kg~75kg，每日1500mg，76kg~90kg，每日2000mg。

圖 2：乾酪樣肉芽腫

http://library.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/MTB/MTB009.html

02

二線抗結核藥物

• 氟喹諾酮類： 左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星
• 氨基糖苷類： 阿米卡星、鏈黴素、捲曲黴素、卡那黴素
• 其它： 乙硫異煙胺、利奈唑胺、環絲氨酸、氯法齊明、對氨基水楊酸、亞胺培南、美羅培南、阿莫西林克拉維酸、氨硫脲
• 鏈黴素之所以不再作為一線藥物，其原因主要有兩點，首先就是由於氨基糖苷類藥物過細胞膜效率不高， 必須注射給藥 ，長期給藥不方便，其次就是 氨基糖苷類藥物副作用較多（腎臟毒性、聽神經毒性等） 。

最後，給大家介紹一種最常用的初治肺結核治療方案：

8 周 HREZ+ 18 周 HR

參考文獻

1. Nahid P, Dorman S E, Alipanah N, et al. ExecutiveSummary: Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control andPrevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis[J]. Clinical Infectious Diseases, 2016,63(7):e147.

2. 楊世傑. 藥理學第二版[M]. 人民衛生出版社, 2010.8.

3. uptodate：耐藥結核病的診斷、治療及預防

4. uptodate：HIV陰性患者的肺結核治療

作者：畢日陽古

審閱：北京協和醫院呼吸科 黃慧 副主任醫師

編輯：紫背浮萍 畢日陽古

質控：小二仙草