瑞京糖尿病連鎖醫院每周都會針對典型病例、醫藥前沿、臨床應用……等方面，組織瑞京各家連鎖醫院、台灣李氏聯合診所等進行網絡連線研討、學習，以這種常態機制，通過案例分享、病例剖析、專家解讀，來提高各醫院醫護診療、技能、學識等水平，為廣大糖尿病患者提供更嚴謹、更科學、更周到的診療服務。
今天瑞京糖尿病連鎖醫院連線病例討論是由解放軍總醫院內分泌科陸菊明教授主持，個案報告由黑龍江瑞京糖尿病醫院醫生袁爽、衛教師趙小娜、營養師車城鑫分享。
這次討論的病例：女性，28歲，主訴「血糖升高5年，周身乏力1周」，2019年11月4日就診於黑龍江瑞京糖尿病醫院。
現病史
患者5年前因消瘦在體檢時發現血糖升高：空腹血糖9mmol/l，診斷為「2型糖尿病」。患者經治療後注射諾和銳早9U午9U晚7U餐前即刻皮下注射，優泌林N：20U每晚睡前皮下注射，間斷口服二甲雙胍片，患者血糖波動不穩，視物模糊，近1周患者自覺周身乏力，出現泡沫尿，患者自測空腹血糖：9-12mmol/L，餐後血糖：13-20 mmol/L。患者為求進一步治療來我院，門診以「2型糖尿病」收入院。患者飲食控制差，運動尚可，睡眠佳，大便正常，尿頻，夜尿2次/日。
既往史
既往高血壓病病史2年，雙眼雷射手術史3年。
個人史、婚育史、家族史
- 個人史：無吸煙、飲酒等不良嗜好。
- 婚育史：未婚。
- 家族史：父親有糖尿病。
體格檢查
輔助檢查
- 心電圖：電軸不偏，正常心電圖
- 眼底檢查：雙眼糖網（光凝術後）雙眼屈光不正
- 肌電圖：雙側腓神經、右側脛神經運動傳導速度減慢，右側腓神經、雙側脛神經波幅降低。雙側腓淺神經感覺傳導速度減慢，雙側腓淺神經、右側腓腸神經波幅降低。
- 頸部及雙下肢血管彩超：未見異常。
- 心臟彩超：心臟結構及功能未見異常。
臨床確定診斷
- 2型糖尿病周圍神經病變
- 2型糖尿病腎病G2A3
- 2型糖尿病視網膜病變Ⅲ期(雙眼光凝術後)
- 高血壓病3級(極高危)
鑑別診斷
- 腎病綜合症診斷標準：1.尿蛋白大於3.5g/d;2.血漿白蛋白低於30g/L;3.水腫4.血脂升高。其中1.2兩項為診斷所必需。
- 腎病綜合症（NS）可由多種病因引起，以腎小球基膜通透性增加，表現為大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水腫、高脂血症的一組臨床症候群分為原發性、繼發性和遺傳性三大類，原發性NS屬於原發性腎小球疾病，有多種病理類型構成。
DN（糖尿病腎病）診斷的條件
1.多數糖尿病存在白蛋白尿：Mogensen1984年提出尿微量白蛋白排泄率（UAER）是DN早期診斷方法。尿蛋白常規只有當＞300mg/日，才顯示陽性，此時治療不可逆。現放免測定微量蛋白尿較靈敏。UAE正常＜20mg/日或15ug/min，DN時UAE＞30mg/日或20ug/min，若＞200ug/min，則呈顯性DN。近年白蛋白/肌酐比值相當準確：正常＜30ug/mg。但血糖急劇升高,運動,泌尿系感染,顯著高血壓,心衰及其它急性病均可增加蛋白尿的發生,因此3-6個月內重複另外兩次,如蛋白尿持續存在就可診斷DN。但並非所有DN患者出現尿蛋白,仍有30﹪的DN患者無蛋白尿。
2.儘管紅細胞可見於30％的DN患者，但通常沒有管型、白細胞。
3.大多數患者存在視網膜病變。
4.病程也很重要，1型糖尿病在5年以上,2型糖尿病在診斷時就應篩查
5.糖尿病時腎綜表現而腎功正常。
6.DN出現ARF（急性腎衰竭）須除外下列因素：腎前利尿，注射造影劑，腎乳頭壞死，合併腎動脈硬化，尤ACEI用量較大時。
7.表面加強雷射外吸電離-飛行時間-質譜是新發展起來的高通量蛋白質組學技術。
與非DM腎病相比，尤其腎衰時，有以下特點：
1.低蛋白血症顯著，與神經營養障礙及尿中丟失大量蛋白質有關。
2.體液瀦留顯著，腎衰時高度浮腫並出現心衰。
3.DN時低腎素低醛固酮血症多見，即使尿量在1000ml/日以上，並發高鉀血症多見。
4.消化道尿毒症狀，空腹或晨起明顯，存在腎功能衰竭早期出現，且於透析後不易緩解，歷時較長，可伴便秘或腹瀉。
5.神經病變尤周圍神經病變常見。若尿毒症引起的透析後較易消失，DM時肌腱反射遲鈍或消失，尿毒症時亢進多見。
6.DM伴植物神經功能障礙，除消化道症狀外，易伴尿瀦留，血壓波動大，臥位時高血壓，直立低血壓，血透時血容量改變較大時，血壓波動更顯著。
7.心血管併發症：DN微蛋白尿出現，多提示冠動脈硬化。（相關機制不明）
8.DN伴視網膜病變，失明，肌力低下，運動障礙，肢體潰瘍，閉塞脈管炎而截肢。
慢性腎臟病分期及建議
治療方案
1.糖尿病教育
2.飲食治療：給予糖尿病、高血壓病、腎病飲食。
3.運動治療：給予適度運動治療。
4.降糖：諾和銳：早9U午9U晚7U餐前即刻皮下注射。憂思靈N：20U，每晚睡前皮下注射。
5.降壓：厄貝沙坦片：0.15g,每日一次口服。
6.抗氧化應激：「硫辛酸注射液」0.3g每日一次靜點。
7.改善微循環：磷酸川芎嗪注射液：100mg,每日一次靜脈輸液。
8.護腎降尿蛋白：黃葵膠囊：2.5g,每日三次口服。中藥：早晚各一次口服。
住院期間血糖監測
住院前複查
目前研究發現 DPP-4 抑制劑、SGLT-2 抑制劑和 GLP-1 受體激動劑具有潛在的保護腎臟的作用，如利格列汀可以減少腎臟纖維化，恩格列凈可降低微量蛋白尿和大量蛋白尿，利拉魯肽可以降低大量蛋白尿等腎臟事件風險。
問題討論
糖尿病腎病患者如果血糖控制達標也首選SGL-T2嗎？
指導建議
各醫院討論結果：因為SGL-T2有助於保護腎臟，降低尿蛋白，降血壓，患者eGFR：68.3，目前可以應用SGL-T2，所以建議患者早期應用SGL-T2，有專家建議應用卡格列凈、恩格列凈，同時減少胰島素劑量，並且建議將優泌林N更換成甘精胰島素或徳谷胰島素等長效胰島素 。同時嚴格要求患者的血糖，血脂，血壓達標，降血壓至少到130/80mmHg，有專家建議應用氯沙坦100mg。
護理衛教
七項行為評估
護理衛教要點
1
衛教內容1：腎病的護理
- 生活方式指導飲食運動、控制體重、降糖降脂降壓
- 醫學營養支持轉介營養師，說明飲食調整對於腎病控制的重要意義
- 運動適當的運動，維持運動習慣，並觀察身體狀態及生化指標的改善的適當的調整
2
衛教內容2：高血糖
- 不知道有糖尿病，而忽略治療
- 自行停止降血糖藥物或沒有注射胰島素
- 不規則服藥
- 伴隨其他疾病，如感染、發燒…
- 吃太多
- 缺乏運動
- 長期睡眠不佳
- 情緒壓力
- 休息
- 查找可能引起高血糖的原因,對症治療
- 神智清醒者，多攝取水分
- 經常監測血糖(至少4小時1次)
- 持續高血糖應馬上就診
3
衛教內容3：血糖監測
行為目標
4
衛教內容4：胰島素注射
1.四象限輪換方法
2.針頭每天更換一次
5
衛教內容5：足部檢查及注意事項
關心足下
1.清潔
2.皮膚保養
3.指甲的修剪方法
4.鞋襪的選擇
5.其他相關注意事項
院外追蹤（1個月後）
S
1.血糖：
按照出院時候醫生告訴我的那麼測的，還挺好的，沒有低血糖，也沒有太高的時候。血糖挺好的我現在一周測6次，你們告訴我的換著測。
2.胰島素注射：
一周一換嘛，針頭現在是一天1換
3.下次我什麼時間去呀
4.沒有出現低血糖，我現在都帶著糖塊在身上
O
血糖：血糖空腹7，餐後10以內
A
血糖控制佳
P
1.告知複診複查的時間
2.低血糖的預防方法
衛教前後行為改變
營養衛教
基本信息
- 患者：女
- 年齡: 28歲
- 身高：167cm
- 體重：65kg
- BMI：23.3kg/m²
- 腰圍：76cm
營養相關身體狀況評估
- 牙齒：佳
- 腸胃：佳
- 水腫：無
- 食慾：佳
- 近期體重變化：3個月內消瘦2-3kg
入院前飲食情況
一日三餐 平時飲食比較注意
1.早餐：7：00 燕麥約3勺+牛奶1袋+麵包片2片 偶爾雞蛋1個
午餐：11：30米飯1平碗/饅頭1個/餃子13-14個+青菜1碗+排骨大小的瘦肉3-4塊/雞肉塊3-4塊/瘦肉片7-8片，2周1次魚肉約1兩
晚餐：17：30同午餐，但一般肉中午吃了晚上就不敢吃
2.油控制，鹽份較大，每餐都愛吃鹹菜
3.水果：獼猴桃1個/蘋果半個/橘子1個 一般上午下午各一次
4.水：1500-2000ml
5.加餐：一般都不加不敢吃
6.運動：走路為主，每天約1小時
7.煙酒：無
8.特殊：豆製品不敢吃，肉也是不敢吃怕影響腎臟，害怕因吃肉吃多透析
實際攝取量
建議攝取量
每日能量：57.8*30=1734kcal
蛋白質：0.8g/kg
營養診斷
1.蛋白質攝取不足
2.營養相關知識認知不足
3.熱量攝取不足
營養衛教
1
講解優質蛋白的種類及攝取量
2
講解礦物質攝取過多的危害（結合腎病）
3
講解高血壓飲食控制
4
低氮澱粉類
太白粉、地瓜粉、玉米粉、蓮藕粉、冬粉、粉絲、粉條、粉圓、西谷米、粉條、麥芽糊精、粉飴、糖飴、煎餅粉、澄粉、粉皮
衛教前後行為改變
院外管理
1.再次跟進患者蛋白質的攝取
2.告知預防低血糖的發生，並告知加餐種類的選擇
問題討論
對於此患者的營養診斷：「蛋白質攝取不足」進行討論。
指導建議
台灣汶沁老師指出，對於腎臟病變患者，蛋白質攝取的種類更需高度重視，腎病患者優質蛋白占總量1/2～2/3。由於該患者評估結果優質蛋白占總量的35%，優質蛋白攝取不足，因此個案的營養診斷以「蛋白質種類攝取不理想」更為合適。
「
台灣李氏聯合診所李洮俊院長：一般而言，28歲這麼年輕而且病程5年不長，竟然已經發展成了眼底病變也已經接受雷射治療，而且腎病變已經有了嚴重的尿蛋白。一般在研究中發現病程5年以上才會慢慢慢慢破壞內皮細胞，引起組織的發炎，引起眼睛及腎臟病變。這個患者這麼年輕而且發展這麼快，所以可以再繼續探討有沒有其他的惡化因子，造成患者併發症發作這麼快。
第二，患者之前沒有好好控制，最近控制的血糖都相當好，原因可能就是她自己體會到視力喪失很快而且會影響生活，這樣她就比較好好聽話服從治療。雖然有些晚但是我們應該好好照護病人，如果以後能長期控制好，那至少她還可以保持一個相當長期的健康，我們一般在照護病人的話很少年輕人聽話，但是要讓年輕人體會到及早控制對合併症預防是十分重要的。
文章來源: https://twgreatdaily.com/zh-cn/R1_6D3EBrZ4kL1ViM9i9.html