病例介紹
患者男性，66歲，因「乏力20年，加重伴消瘦1月」入院。患者於入院前20年被診斷為「2型糖尿病」，曾口服格列齊特緩釋片、二甲雙胍、阿卡波糖等治療，血糖控制尚可，後因胃腸道反應明顯而停服二甲雙胍，未嚴格控制飲食。
近1月患者自覺乏力症狀加重，伴體重明顯下降，1月內減重近6公斤。既往有冠心病病史10年，間斷服用復方丹參滴丸等藥物；高血壓病史3年，血壓最高達160/80mmHg，服用厄貝沙坦降壓，血壓控制尚可。其父母、兄妹均患有糖尿病。
體格檢查：腰圍 93cm，身體體重指數（BMI）26.6kg/m2，血壓130/80mmHg，雙足皮溫略低，雙側足背動脈搏動減弱。余未發現陽性體徵。
實驗室檢查：尿常規中潛血2+，尿蛋白1+。血常規、便常規、肝腎功能、甲狀腺功能正常。血清總膽固醇（TC）6.93 mmol/L，甘油三酯（TG）1.84 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL-C）1.36 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）4.73mmol/L。空腹血糖10.1mmol/L，餐後血糖18.8mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.8%。24小時尿微量蛋白>250mg。
口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）結果重見表1。
輔助檢查：腹部B超顯示輕度脂肪肝，眼科檢查發現中度非增殖性糖尿病視網膜病變。下肢血管超聲顯示雙下肢動脈硬化，多發附壁斑塊。心臟彩超顯示主動脈硬化，左心房增大，左室順應性下降。心電圖、胸片正常。
初步診斷：2型糖尿病（糖尿病性視網膜病變、糖尿病性周圍血管病變、糖尿病性腎病）；冠狀動脈性心臟病，心功能I級（NYHA）；高血壓病2級（極高危）；輕度脂肪肝；脂代謝紊亂。
治療經過：除了降壓、調脂等治療措施以外，為患者調整降糖方案，停服格列齊特緩釋片，改為門冬胰島素30注射液，早12U、晚12U餐前皮下注射；繼續服用阿卡波糖片50mg，每日3次，餐時嚼服。
根據血糖結果調整胰島素劑量， 2周後患者血糖達標，出院時胰島素使用劑量為門冬胰島素30注射液，早20U、晚20U餐前皮下注射。
患者胰島素治療5個月後複查空腹血糖6.8mmol/L，餐後2小時血糖9.3mmol/L，糖化血紅蛋白6.9%，門冬胰島素30注射液使用劑量為早18U、晚17U餐前皮下注射。
討論
該患者病情特點：老年男性，病程長達20年，OGTT提示胰島素分泌不足；生活方式不健康，用藥依從性差；伴隨疾病多，包括：冠心病、高血壓病、脂代謝紊亂、下肢動脈硬化、脂肪肝；空腹、餐後血糖均處於高水平，糖化血紅蛋白控制不達標。
很多2型糖尿病患者口服降糖藥物血糖控制差，需要重新選擇降糖方案，是增加口服藥的種類以及加大劑量，還是啟動胰島素治療？若起始胰島素治療，是選擇基礎胰島素還是預混胰島素？
2017年中華醫學會糖尿病學分會頒布的《中國2型糖尿病防治指南》給出了2型糖尿病的治療路徑（附圖）。
口服降糖藥治療3個月以上，HbA1c≥7.0%即可以起始胰島素治療方案，可以選擇基礎胰島素（中效或長效胰島素類似物）或預混人胰島素或預混人胰島素類似物；對於住院患者或血糖狀況差的患者，可以選擇多次胰島素注射的方案，包括基礎1針+餐時胰島素每日1~3次的強化方案，或者預混胰島素2～3次強化方案，以及住院患者的持續皮下胰島素輸注（即胰島素泵）治療。
該患者應用口服藥聯合治療，血糖控制不達標，應該起始胰島素治療，國內外指南推薦的胰島素起始方案有：
1.基礎胰島素，即在原有口服降糖藥的基礎上，加用基礎胰島素。
2.預混胰島素，在口服降糖藥的基礎上，聯合預混胰島素1次/天或預混胰島素2次/天。
該患者選用門冬胰島素30的原因如下：預混胰島素能同時提供基礎和餐時胰島素，控制餐後血糖同時兼顧整體血糖的控制；該患者空腹和餐後血糖都高，且餐後血糖升高更明顯，所以採用預混胰島素治療較為合適；預混胰島素類似物可以為患者提供更靈活的注射時間。
指南建議在調整胰島素治療方案前，還要對患者進行一些評估，以確保方案的有效及安全，應根據患者實際情況，制定個體化的治療方案策略。評估內容包括：
1.是否存在引起血糖升高的可逆性因素：了解是否因飲食或運動變化、心理應激、私自改變降糖治療方案、治療依從性等原因引起血糖升高。
2.胰島素注射技術是否合理：由於胰島素注射錯誤經常會發生，對正在皮下注射胰島素的患者，應當常規檢查患者注射部位及注射方法是否正確。
3.劑量滴定：評估胰島素劑量滴定是否充分，如充分滴定劑量後，血糖仍未達標則應調整治療方案。
4.血糖情況：需同時評估HbAlc、餐後血糖和空腹血糖，並根據血糖情況選擇不同方案。
5.是否為發生低血糖的高危患者：病程長、老齡、有多種併發症和合併症等均是發生低血糖的高危因素。
6.其他因素：綜合評估糖尿病併發症、合併症及其他聯合用藥等情況，並結合患者治療意願和依從性，制定個體化轉換方案。治療花費、注射次數、方案的複雜性以及患者自我管理的能力等因素均可能影響治療意願和長期依從性。
指導患者在起始胰島素治療後，應根據（表2）中提示的時間點進行血糖監測，及時提供給醫生進行後續藥物劑量調整。