在全球範圍內，結腸癌是三大最常見的惡性腫瘤之一。然而，美國結直腸癌患者5年生存率10年前就已達到67%，而我國目前僅為31%。很多患者往往是在出現腹痛、便血、大便習慣改變、嚴重貧血等症狀後才就醫診斷，此時腫瘤多已是中晚期，療效往往差強人意。
目前，全球對於結直腸癌常規的治療方式包括局部治療（如手術、放療或消融），或是系統治療（包括化療、免疫治療和靶向治療。）58歲的李女士處於結腸癌晚期，伴隨多處轉移，很擔心無藥可治、回天乏術。美中嘉和的國際多學科會診專家團，將會為其量身定製怎樣的治療方案？一起來了解。
傅深教授帶領中外多學科會診專家討論
會診紀實
國際多學科會診，為患者制定「一人一方案」，其合理化和個性化的診療能提升患者生存率，縮短患者診斷和治療等待時間，同時避免多處問診、重複檢查帶來的費用和負擔。
會診開始，與會專家全面、完整地了解了患者的病歷、影像等資料，仔細傾聽了患者及家屬提出的疑問及訴求，隨後，針對患者病情及訴求，來自中、外的腫瘤內科、放療科、影像科、物理師、技師、護理人員等幾十人的醫療隊伍，開啟了此次的多學科會診。
患者病歷
診斷
升結腸癌伴多處轉移
病情介紹
患者，女性，58歲。
目前ECOG評分1分。
2016年2月確診升結腸癌伴肺、肝轉移，並於2016年2月16行右半結腸癌切除術，術後病理示：回盲部結腸中分化腺癌伴壞死，漿膜下、腸壁外脂肪組織見多個癌結節，淋巴結10/12; NRAS(G12S), BRAF(D594G), TP53, APC突變; BRAF(V600E), KRAS野生型; UGT1A1*6/*28野生型; HER2(IHC 1+), PD-1/PDL-1-, Ki67 80%+, MSS: MLH1+>75%,MSH2+>75%,MSH6+>75%, PMS2+>75%, EGFR1+, PDGFR+。術後行全身化療（具體不詳）及肝射頻消融術後療效評價好轉。
2017年10月出現全身多處轉移，包括大網膜、腹水、右側附件等。於2018年2月27日行雙側卵巢切除術，並予以腹腔熱灌注奧沙利鉑500mg。卵巢標本病理符合結腸癌，NGS：NRAS、BRAF突變同前，ATM新突變，MSS， TMB10.4（10.4Muts/M小於75%的臨床腫瘤組織樣本的TMB) 。此後行奧沙利鉑100mgD1+5-Fu600mgD1, 3.75civ46h+貝伐單抗治療，療效評價穩定。
目前行貝伐單抗+希羅達維持治療中，2019年6月19日腹盆CT示腹膜及網膜多髮結節大致同前，較大的約11x8mm(IM32)；盆腔新見少量積液，CEA升至34.98。患者無不適主訴。
討論時刻
討論1：全身治療還是局部治療？
結腸癌是一種發生在結腸部位的消化道惡性腫瘤，分為升結腸癌、橫結腸癌、降結腸癌。結腸癌的分期，一般是根據原發腫瘤的侵潤深度、是否有淋巴結轉移和遠處轉移來確定。結腸癌分為四期（I, II, III, IV），I期為早期癌，IV期為晚期擴散癌。目前該患者診斷為升結腸癌伴多發轉移（肺、肝、腹膜、大網膜，右側卵巢，腹水），IV期。
局部治療如精確制導炸彈，可以消滅大部分甚或全部敵人。但此位患者出現多處轉移，癌細胞已進入血液，局部治療顯得無能為力。且患者目前無特殊不適症狀，如腫塊壓迫後疼痛、梗阻、出血等，故暫不考慮局部放射治療。建議採用全身治療，不管轉移的數目多少，不管癌細胞在人體的哪個角落，均能全面出擊，增強療效。
討論2：升結腸癌CEA升至34.98意味著什麼？
CEA（癌胚抗原）是一種腫瘤標誌物，可以提示結腸癌等多種腫瘤，也有助於監測病情變化。此患者做過右半結腸癌切除術、雙側卵巢切除術、肝射頻消融術，需要定期監測CEA，以便進行病情監測和療效評估。此患者升結腸癌CEA升至34.98 ug/l，而正常的參考值一般小於5.9ug/l，意味著必須治療，否則病情將持續惡化。
討論3：可用靶向藥物治療嗎？
一般靶向藥物在復發轉移的腸癌中使用較多。建議此位患者更換藥物用瑞格非尼或TAS102（曲氟尿苷替匹嘧啶）+貝伐單抗，通過抑制多種促進腫瘤生長的蛋白質激酶，靶向作用於腫瘤生成、腫瘤血管發生和腫瘤微環境信號傳導的維持，從而達到抑制腫瘤的作用。
因為該患者基因檢測示ATM突變，具有耐藥機制，所以當出現耐藥時，可考慮更換藥物為奧拉帕尼。
討論4：靶向治療無效時，是否可用免疫治療？
當上述治療均無效時，建議行免疫治療，雖然患者PD-L1表達僅10%+，且微衛星穩定，但患者TMB約10.4 Muts。上述三個指標中，TMB指標符合免疫治療情況。
美中嘉和國際多學科會診討論現場
微衛星環境為什麼會不穩定？
微衛星不穩定（microsatellite instability，MSI）表現為同一微衛星位點在不同個體之間或者同一個體的正常組織與某些異常組織之間重複單位的數目不同。造成MSI的主要原因是DNA錯配修復（mismatch repair，MMR）功能缺陷。當微衛星不穩定，可行免疫治療。
微衛星不穩定性示意圖
會診結論
會診專家給出以下治療方案：
1、以全身治療為主，建議更換藥物方案為瑞格非尼或TAS102+貝伐單抗。當出現耐藥時，可考慮更換藥物為奧拉帕尼；
2、當上述治療均無效時，建議行免疫治療；
3、暫不考慮局部放射治療。
結腸癌晚期無需追求徹底「根治」，但並不意味著放棄治療。在控制好原發和轉移病灶後，有的病人可能長期與腫瘤共同生活，也可相安無事，只要按時複查，堅持積極治療，還是可以如健康人一樣享受生命。
美中嘉和國際多學科會診
多學科會診（簡稱MDT，Multi-Disciplinary Treatment）是由多個學科的專家通過討論，共同為患者制定個性化診療方案的一種方法，尤其適用於腫瘤等複雜疾病的診療。是美國腫瘤專科多年排名第一的MD安德森癌症中心最先倡導並推廣，對提高患者治療效果行之有效的診療方式。
美中嘉和國際多學科會診集合了上海美中嘉和腫瘤門診部、新加坡泰和國際醫院、美國MD安德森癌症中心等的專家資源，致力於為腫瘤患者提供專業、嚴謹、高質量的個性化診療方案。