投保後患重病,保險公司拒絕復效,有依據嗎?

2019-07-19     保乎筆記

買保險後,你會很快發現一個痛點:忘記買了什麼,忘記交保費導致保單失效,保障中斷。

但是聽說即使過了寬限期60日,依然能重新繳費,重新獲得保障?

的確是這麼回事,但是並不是你申請復效就一定給你復效,今天就分享一個復效被拒的案例。

一、什麼是保單失效?

我們先做來個小科普,什麼是「寬限期」和「保單失效」。

一般的長期保險(例如重疾險/定期壽險/年金),即使過了繳費期也不用太擔心,因為按照保險法規定,保險公司給我們提供了60日的寬限期,只要在寬限期內完成交費,就不影響保單效力。

但是,如果寬限期過了還沒有交錢,保單就會效力中止,我們稱為「失效」。

舉個例子:

每年6月4日,我要給自己的重疾保單交3000元的保費。

今年6月4日我忘記了,但按照寬限期60天的約定,只要在今年8月4日前交完保費,保障就不會中斷。

而且,在寬限期60天內,我雖然沒有交保費,但如果不幸在這段時間內出險,保險公司還會正常給我理賠,只不過會在理賠款里扣回本期應該交的3000元保費和一些利息而已。

但,過了8月4日我如果還是沒交保費,我的保單將進入「效力中止」或「失效」狀態,保險公司暫時不承擔任何保險責任。

另外,保險公司規定,在失效後的2年內,投保人可以申請復效,但是需要重新進行如實告知。復效之後,保險責任的等待期也要重新計算。最要緊的是,在保單失效期間,保險公司不承擔保險責任。

但是復效也是有條件的,根據《保險法》第三十六條規定:

「經保險人與投保人協商並達成協議,在投保人補交保險費後,合同效力恢復。」

相當於,復效有兩個條件:

1. 投保人和保險公司協商一致

2. 投保人補交了保費

怎麼才算「協商一致」?

這裡是有潛台詞的,簡單來講,就是保險公司可以不同意復效,例如發生過嚴重疾病。在保險公司的角度,這樣聽著很合理。

但是站在消費者的角度,這就非常不合理:一份長期保單,保這麼久,我們難免會發生嚴重疾病,就因為這個原因攔住不讓我復效,在我最需要保險的時候卻把我拒之門外,太不合理了!

下面我們就通過一個真實法院判案,來看看:

投保後,如果健康嚴重惡化,申請復效時會發生什麼事?

二、案例分享

這個案例是這樣子的:

2000年11月20日,黃某投保了一份國壽金色夕陽養老年金保險(A),保險金額1萬元,保險期間為終身,交費期39年。

在2016年1月22日,黃某在寬限期內未交保費導致保單失效。2016年1月28日,保險公司接到黃某的復效申請。2016年2月3日,保險公司告知黃某拒絕復效。

保險公司的理由是

2014年12月,黃某因急性主動脈夾層和高血壓2級(極高危組)在上海某醫院住院治療,並進行了主動脈根部形成+升主動脈+全弓置換+降主動脈支架置入術。

上面患病以及治療情況,黃某在申請復效時,都如實告知了保險公司。

換句話說,黃某這次被拒絕復效,是因為黃某在保單失效前(2016年失效)的疾病史(2014年住院),保險公司這樣的操作合理合法嗎?

我們來看看法院的判決結果:保險公司不能因此拒絕黃某復效申請,黃某復效成功。

法院判決的依據是,根據《司法解釋(三)》第八條規定:保險合同效力依照保險法第三十六條規定終止,投保人提出恢復效力申請並同意補交保險費的,除被保險人的危險程度在中止期間顯著增加外,保險人拒絕恢復效力的,人民法院不予支持。

法院認為,黃某保單失效期在2016年1月22日到2016年1月28日,而危險程度在合同效力中止之前(2014年)就已顯著增加,則其申請復效不會增加保險公司的風險,保險公司拒絕恢復效力缺乏正當性。

三、做好續期續保,避免保單失效,很重要

從上面的案例我們可以知道,在我們申請復效的時候,保險公司除了要我們交保費外,還要我們提供」可保證明「

所謂」可保證明「,簡單來講,就是讓我們重新走一遍健康告知流程,保險公司想了解我們的健康狀況有沒有發生很大變化,是否大到足以影響他們的復效決定。

於是就遇上了上面的案例,保險公司以黃某曾經罹患嚴重疾病為理由,拒絕了黃某的復效申請。不過,保險公司的拒絕最後沒有被法院認可,是因為黃某的嚴重疾病是在失效前就有,並不是在失效期間。

所以說,為了避免黃某這種尷尬的情況,精算君提醒大家一定要做好保單管理、及時交費、別斷保。

這裡,精算君給大家推薦了在線保單管理這個實用小工具,做好保單統一管理。

另外,保險公司或者當時銷售保單的中介平台,一般會提前1個月發續保通知給你,大家要第一時間做好續保動作。

最近,精算君就遇到一個沒留意保險公司簡訊通知,忘了交費導致保單失效的案例。

這位朋友向精算君吐槽:我那個缺心眼老公,我的保險過期3個月了,他忘記給我續保了!而且,讓這位女性朋友最苦惱的是,失效期間,她還到醫院就診過,而且目前疾病尚未康復!

這是多麼痛的領悟啊!

最後,還有一個小小知識點給大家分享。

在復效時,保險公司讓我們重新走一遍如實告知流程,既然做了如實告知,那就會牽涉到兩年不可抗辯條款。

對於復效的保單和復效時的告知內容(告知失效期間的健康變化和疾病史),兩年不可抗辯期條款到期會怎麼適用?

按照《司法解釋》的解讀,對於復效性質的合同,重新告知內容的抗辯期是從復效日開始算,2年以後,保險公司就不得再以復效時被保險人違反如實告知義務拒絕承擔保險責任。

這一點,精算君也簡單大家要關注哦。

保乎·小結

作為消費者,我們如何在保單失效後及時復效、並且能確保自己的保障利益不受損害?這些知識點你需要知道,精算君幫大家做的總結如下:

1. 申請保單復效時,保險公司有權要被保險人重新走一遍如實告知流程

2. 但我們告知內容僅限於失效期間所發生的健康變化、疾病史以及其他事項

3. 因此,一旦失效,要儘快復效,失效期越短,我們越容易通過復效時的如實告知要求;

4. 保單復效後,保險責任的等待期要重新算;

5. 精算君嚴肅建議大家做好投後管理,每年及時交費續保,避免失效。

最後,精算君給大家設計了兩個問題:

問題1:一個人健康時買了一份重疾險,3年後出現三級高血壓,4年後不小心忘記交費導致保單失效,申請復效時,健康告知詢問到了是否有高血壓情況(三級高血壓在該公司無法承保),保險公司可以因為這個三級高血壓問題拒絕復效嗎?

問題2:一個人健康時買了一份重疾險, 4年後不小心忘記交費導致保單失效,申請復效時發現三級高血壓,健康告知詢問到了是否有高血壓情況(三級高血壓在該公司無法承保),保險公司可以因為這個三級高血壓問題拒絕復效嗎?

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