案例回顧
（點擊案例回顧，連結跳轉案例篇）
張 女士， 54歲，因右上肢無力 2天就診於神經科急診，顱腦CT發現顱內有一個 2× 2cm大小的圓形中等密度占位，考慮腫瘤可能性大。轉天患者及其家屬就診於 該院神經外科，胸腹盆增強 CT提示右肺上葉邊緣帶存在類圓形占位伴強化，頭顱 MRI提示顱內轉移瘤可能，遂將患者收入神經外科病房進一步診治，入院後行 PET-CT提示顱內轉移為單一轉移灶。患者入院後情緒較為焦慮，一方面出於對自身病情不了解，另一方面則是右上肢無力的症狀令患者感到十分苦惱，自己明明覺得是小問題，但卻始終得不到解決，不如自己出院拔個罐子。入院後胸外科會診認為患者一般情況尚可，肺部原發腫瘤進展情況較好，可以考慮行開顱手術切除顱內轉移灶後進行全腦放療。與患者家屬溝通後，患者的侄子就職於醫療器械公司，有醫學教育背景，認為自己的姑姑是轉移癌，是晚期了，已經沒有手術指征，態度強硬，拒絕接受手術，並提出給予患者保守治療的要求。此外家屬一致認為不應告知患者具體病情，原因是患者情緒脆弱，擔心其承受不住這一消息的打擊。
問題：醫療團隊應當怎樣做？
文末會通過視頻講解的形式為大家呈現專業點評，請耐心看到最後哦~
、
醫療指征
目前對於存在腦轉移瘤的非小細胞肺癌患者，根據患者的年齡、卡氏評分（體力狀況評分標準），腦轉移瘤的數量和是否有其他顱外轉移病灶等評估後，符合條件的患者可考慮接受手術聯合全腦放療（Whole brain radiation therapy，WBRT）。
對於非小細胞肺癌患者而言，接受手術聯合WBRT的中位生存期約14.8個月，而選擇單獨接受WBRT治療的中位生存期約為4-6個月，不接受治療或選擇保守治療的中位生存期僅1-2個月[1-3]。治療的併發症方面，WBRT最常見的急性副作用包括乏力和脫髮，一般恢復較快，長期慢性併發症則包括白質腦病、放射性壞死、正常壓力腦積水等，但目前存在多種神經保護治療策略以預防或緩解上述副作用和併發症。
網友熱議
患者的生命是自己的，還是應告知患者本人
如果我是家屬會選擇告知病人，搏與不搏由病人做主，畢竟生命是病人自己的。就算病人選擇錯誤，家屬也不會有任何遺憾與後悔伴隨餘生。如果我是醫療團隊的會盡力溝通利弊關係，畢竟沒有選擇權，有點盡人事聽天命。有時和諧醫患關係真心太不好維護……
——儷～～
患者有知情權利，醫生有告知義務，如果情緒難以接受，給予必要的心理治療。
——時光機
雖然覺得，家屬的做法看似很人道，但是對於可以正常思考的患者來說，不去徵求他的意見，就代替他做這麼重大的決定，這個也是很難接受的吧。
——大音希聲
告訴患者家屬手術的五年生存率，決定交給患者，尊重患者家屬選擇。但是告訴患者實情沒有錯，除非患者家屬一開始就提出患者具有一定抑鬱症等心理疾病。
——Endorphin
治療方案應在醫療團隊內部先得到充分討論
「入院後胸外科會診認為患者一般情況尚可，肺部原發腫瘤進展情況較好，可以考慮行開顱手術切除顱內轉移灶後進行全腦放療」emm...那所以
1、手術方案可行性有多大？
2、術後預期效果如何？
3、患者目前的情況是否如其侄子所言腫瘤轉移晚期，且無手術指征？
如果醫療團隊覺得手術是比保守治療更合適的方法，那毫無疑問，應該堅決跟家屬溝通，爭取為患者手術。
如果醫療團隊覺得手術不確定，預後不好，甚至如患者侄子所說癌晚期，無手術指征，這種情況能做的就是陳述事實的同時安撫家屬情緒，做好後續工作。
——懟懟
能怎麼辦呢？放棄治療肯定不贊同，但是開始選擇哪個方法？手術？新輔助化療？免疫療法？靶向？聯合？
——娟
篇幅原因本處只展出部分網友熱議評述，更多精彩內容請見上期案例篇評論區，如果您有任何想法也歡迎在下方評論區提出~
、
臨床一線
中南大學湘雅醫院
神經外科 利多卡因
1. 除非動脈瘤等可能誘發病情突變的特殊疾病或者患者確無民事行為能力， 我會叫患者本人參加談話，且會將病情如實告訴患者本人。如果家屬拒絕進行相應配合，則談出院。
2. 家屬通常都是一群而非一個，聲音最高言辭最激烈的家屬和最終拍板做決定的家屬往往不是同一個。 我會把所有重點的和那些想要了解病情的家屬全部召集起來，進行一次整體的談話，然後最終決定留給他們去做。
3. 診病是一件歷時漫長、消耗大量資源的事情，家屬不見得都是為病人著想的。 醫生既需要主動保護好病人的利益，也要保護好自己，不能作出違背醫學原則的承諾。
北京協和醫院
神經外科 書童
這是一個故事，但這也是生活，在現實中的確面臨這些問題，這不僅是對患者或家屬的考驗，同時也是對醫生的考驗，作為醫生該怎麼辦？我想， 醫生既要無情又要有情。面對疾病，需要拋棄情感，冷靜思考，科學分析，面對病患則需要懷抱「父母心」。最大的困難是如何在感性與理性中找到平衡點。
對於沒有醫學專業知識的人來講，「晚期」兩個字的含義就是「失去一切機會，等待死亡」，這是長期以來人們對腫瘤的宣傳形成的潛意識。 但醫學從未向腫瘤妥協，已發展為手術治療、化療、放療、免疫治療、靶向治療、物理治療等等。不是所有的惡性腫瘤腦轉移都失去治療機會， 而肺癌腦轉移是眾多惡性腫瘤腦轉移最常見的，符合指征的腦轉移瘤，手術切除能顯著提高患者的生存質量，延長生存時間。 改變人們對腫瘤固有的、陳舊的認知，仍有很多工作要做。
從倫理與法律的角度來說， 這是患者知情權與自主權所面臨的尷尬。患者從一入院開始，似乎便不再具備行為能力， 與其說這兩項權利是患者的，倒不如說是家屬的。醫生在介紹病情與選擇治療方案時，家屬才是第一選擇。至於家屬是否將真實的情況告知患者本人，是否選擇符合醫療的最佳方案，醫生無法干預。醫學早已從過去的以「病」為主的模式轉換為以」人「為主的模式，這個」人「並非患者一個人，而包含其背後的一整個家庭，甚至社會資源。如何平衡」病「與」人「之間的關係，這值得我們思考。即使有一天法律賦予患者本人最高的知情權與自主權，弱化家屬的權利，醫生同樣會面臨「法」與「情」的兩難抉擇， 從情感角度講，沒有哪個醫生會在診斷的那一刻直接跟患者說「您得癌症了，回去告訴您的家人吧」，對大多數患者來說，心理打擊的危害甚至高於疾病本身，這有違於醫療的不傷害原則。我想，面對疾病，是沒有是非對錯的，家屬最初的選擇是基於自身情況的綜合考慮，往往受經濟、教育、家庭等多方面因素影響，但他們的醫學知識有限甚至為零，在這種情況下作出的判斷是不全面的， 而作為醫生，我們能提供的是專業的知識，使患者與家屬全面認識，從而作出全面的判斷，這個判斷結果不論怎樣都應該得到尊重。
北京協和醫院
泌尿外科 王文達
患者由於不知自身病情，認為是小病要求終止診療出院， 所以首先醫生方面應積極建議家屬與患者溝通，保證患者知情權，當患者得知自己疾病嚴重程度且有手術機會時，或許會改變態度。第二，醫生方面應將患者病情與家屬和患者進行充分交代，將診治有關的醫學知識，比如方案依據、不同治療手段預後、治療併發症等，特別是當家屬中存在有醫學背景但又不是很專業的人員時， 要把更為專業的醫療知識充分告知患者方，再進行慎重選擇
、
倫理學視角點評
北京協和醫學院 張迪
人文學院講師 生命倫理學博士
在過去的幾十年里，醫療已經得到了長足的進步與發展，但對於相關醫學發展的科普卻不像醫學發展那樣迅速，本例患者家屬對於醫療指征的錯誤把握或許就是在這一背景下導致的，但既然問題已經擺在我們面前，倫理學的矛盾已經出現，看看下面這個視頻，或許有你想要的答案。
文中圖片均來源於網絡
參考文獻：
[1]. Mehta M P , Rodrigus P , Terhaard C H J , et al.Survival and Neurologic Outcomes in a Randomized Trial of Motexafin Gadoliniumand Whole-Brain Radiation Therapy in Brain Metastases[J]. Journal of ClinicalOncology, 2003, 21(13):2529-2536.
[2]. John H. Suh, Baldassarre Stea, Abdenour Nabid, et al.Phase III study of efaproxiral as an adjunct to whole-brain radiation therapyfor brain metastases.[J]. journal of clinical oncology official journal of theamerican society of clinical oncology, 2006, 24(1):106.
[3]. Borgelt B , Gelber R , Kramer S , et al. The palliationof brain metastases: Final results of the first two studies by the radiationtherapy oncology group[J]. International Journal of RadiationOncologybiologyphysics, 1980, 6(1):1-9
編輯：大長杆君
點評：
北京協和醫學院 人文學院 張迪
中南大學湘雅醫院 神經外科 利多卡因
北京協和醫院 神經外科 書童
北京協和醫院 泌尿外科 王文達
協和八·熱心網友們
審核：粉條兒菜、燕白黃瓜、覆蘿子木
文章來源: https://twgreatdaily.com/zh-cn/12pGH3MBd4Bm1__YoaS6.html