外周靜脈留置針是廣泛應用於臨床的一種輸液方式。與鋼針相比，其置入的內套管比較柔軟，不易穿破血管壁，操作方便、快捷，同時很大程度地減輕了反覆穿刺給患者帶來的痛苦。尤其在搶救危重患者時可以儘早打開靜脈通道，及時用藥，提高搶救成功率。但是長期應用也會出現一系列的併發症，其中比較嚴重且少見的就是靜脈血栓的形成[1]。兩周前我們就見到了這樣一位患者，現將我們的處理措施及這件事所引發的思考與大家分享。
一、案例導入
一般資料：患者，女，66歲
現 病 史：
2020年2月2日入院，以「突發頭痛、嘔吐3小時」急診入院。神志清，雙側瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對光反射靈敏。顱腦CT示：蛛網膜下腔及腦室系統出血。當天在局部麻醉下腦動脈造影顯示：顱內動脈瘤。2月5日醫生在全身麻醉下為患者行右側頸內動脈動脈瘤栓塞術。實驗室檢查：纖維蛋白原含量4.1g/L，D-二聚體0.83ug/ml,血小板199*109/L。2月3日查血小板184*109/L。2月6日血小板157*109/L，2月8日血小板201*109/L，2月11日血小板306*109/L，纖維蛋白原含量5.5g/L，D-二聚體7.68ug/ml。
主要治療：
重症監護、測生命體徵1次/小時、給予脫水、減輕腦水腫藥物：20%甘露醇；預防腦血管痙攣藥物：尼莫地平注射液；營養對症支持藥物：乙醯谷醯胺。
既 往史：
1年前患腦梗死。
事件經過：
2月13日早上在進行床頭交接班時，護士發現該患者右上肢持續泵入尼莫地平組液體的留置針針眼處有約1.0cm*1.0cm微紅，無硬結及條索，經查看輸液部位周圍皮膚無腫脹，留置針的留置時間為2月12日，立即拔除該留置針。當護士拔出留置針的瞬間，一長約3cm的深褐色線狀物質出現在套管前端，拔除留置針的整個過程中未感到任何阻力，患者也未訴有何不適。
處理措施：
充分按壓，即刻將此事告知主管醫生及護士長，護士長立即留取照片，和主管醫生共同查看病例，急查血常規及凝血系列，檢查示：血小板342*109/L，D-二聚體2.2ug/ml。根據病例、檢查結果及形態，初步診斷該物體為留置針套管內血栓，醫生為患者開具阿司匹林、氯比格雷口服並告知護士做好深靜脈血栓及肺栓塞的預防措施並嚴密觀察病情變化，護理人員給予穿刺局部使用水凝膠敷料,對於持續泵入尼莫地平注射液患者，當留置針套管內有血液回流時立即使用生理鹽水沖管。
處理效果：
2月14日，該穿刺部位局部皮膚恢復正常。該患者後續持續輸注尼莫地平注射液期間採取上述方法，未再出現此類情況。
二、思考與啟發
為什麼會出現上述現象呢？我們在日常工作中該如何去預防和正確的處理這類事件呢？針對以上問題護士長組織科室靜脈治療專科護士及質控成員運用循證護理進行討論:
1
血栓形成原因分析
1.1患者自身因素
1.1.1實驗室檢查結果顯示該患者血液粘稠度較高。研究表明血液粘稠度高時血流緩慢, 此時內皮細胞的超微結構會發生變化, 甚至最後整個細胞失去超微結構,膠原纖維暴露也會不斷增加, 血液瘀滯形成血栓[2]。
1.1.2患者為老年人，血管彈性較差 、脆性大。在進行靜脈留置針穿刺時容易引起血管受損和靜脈炎，導致血栓形成[3]。
1.2藥物因素 該患者輸注的尼莫地平注射液，泵入的速度比較慢，導致藥液在局部血管長時間停留，黏附在血管壁上，而且尼莫地平可以使局部血管擴張，增加血管壁通透性，極易產生靜脈炎最終導致血栓形成[4]。
1.3輸液工具選擇不當 留置針適用於短期靜脈輸液、連續輸入發泡劑及刺激性藥物,儘量避免使用外周靜脈留置針, 以免造成靜脈炎[5]，導致血栓形成。
1.4穿刺部位選擇不當 穿刺部位因人而異, 穿刺前應對患者的血管情況進行評估,。原則上應該選擇彈性較好, 粗、直的血管[6], 以免輸液速度減慢形成血栓。
1.5導管出口部分堵塞 當留置針導管管徑相對較粗或者反覆多次穿刺時容易造成血管內皮損傷，蛋白質就會吸附於導管表面[7]，造成導管出口的部分堵塞，血流速度會進一步減慢繼而形成血栓。
1.6輸液速度緩慢 根據患者病情使用輸液泵泵入藥物，泵速調節為6ml/h速度緩慢，未及時予以關注並處理，導致血流速度減慢血栓形成。
2
和纖維蛋白鞘鑑別
纖維蛋白鞘為導管表面的一層膜狀物[8]，而本患者在留置針內套管前端，且性狀為深褐色線狀。
3
預防及處理措施
3.1嚴格遵照醫囑使用抗凝藥物，病情允許的情況下，保證患者水分的攝入並注意觀察相關指標的變化。
3.2穿刺前充分評估患者血管情況，選擇合適的輸液工具及穿刺部位，同時提高自身的穿刺技術，避免反覆穿刺造成血管內皮的損傷。
3.3使用某些特殊藥物時可預防性使用保護靜脈的敷貼，避免局部藥物濃度過高，長時間刺激血管，發生靜脈炎。
3.4限制輸液速度時及時沖管，出現血液反流時及時給予相應的處理。遇有阻力時切記強行推注，以免將已經形成的血栓推入血管，造成嚴重後果。
4
處理措施中的不足之處：
留取的照片不規範，應該在留置針離開肢體的瞬間進行拍攝，同時使用測量尺，這樣不僅能讓大家很清楚的看到血栓的形態及長度，而且對於以後的臨床教學及科研相關資料的留存也有重要意義。
留置針的廣泛應用推動了臨床護理工作的發展，嚴格執行操作規範，注重操作細節，保重安全、有效的輸液治療將是我們作為護理人「賴以生存」的基礎和永遠追求的目標。
參考文獻
[1]陳海靜.淺談臨床應用靜脈留置針後出現併發症的原因與護理對策[J].世界最新醫學信息文摘,2019,19(A3):306-307.
[2]覃輝,金培英.外周靜脈留置針致靜脈血栓形成和預防的研究進展[J].循證護理,2018,4(03):217-221.
[3]杜悅春.靜脈留置針患者發生靜脈炎的影響因素研究[J].中國實用醫藥,2020,15(01):38-40.
[4]呂佳.神經外科患者持續泵入尼莫地平注射液預防靜脈炎的臨床護理[J].心理月刊,2019,14(23):127.
[5]吳玉芬,曾麗,羅艷麗,盧敏,顧瓊,秦英,彭小芸.靜脈輸液工具的使用及穿刺部位選擇的調查分析[J].當代護士(中旬刊),2014(12):4-6.
[6]魏莎,黃茂華,夏秦文.淺表留置針的穿刺部位及其固定的護理體會[J].中國醫學文摘(耳鼻咽喉科學),2017,32(05):272-273.
[7]陶艷玲，周春蘭.靜脈留置針相關靜脈炎的危險因素研究進展[J].護理學雜誌，2014，29，（20）：89.
[8]Faintuch S， Salazar GM.Malfunction of dialysis_ catheters:management of fibrinsheath and related problems[J].Tech VasdInterv Radiol 2008 11 (3) :195-200.
來源： 中衛護研苑
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