"蔣老師，今天上午35床血液凈化是你下機的吧!"
面對護士長的問話，筆者心裡一愣："是的，沒有問題吧？"
"手術醫生在找你，問該患者血透導管是如何封管的?"
原來，患者剖宮產術後活化部分凝血活酶時間（APTT）>150秒，腹部縫合的傷口仍在不斷滲血。
難道是他們動了血液透析導管，利用血液透析導管輸液了?筆者揣測著。
案例回顧
患者入手術室前查APTT 44.3秒，其凝血功能、血小板基本處於正常範圍。
手術縫合過程中，醫生很疑惑：患者的血液不易凝固。急抽血查術後APTT>150秒。通過分析，他們確信術中患者體內被輸進了肝素。
但是是誰在沒有醫囑的情況下給患者輸進肝素呢？手術中的所有參與者都予以了否認。
要知道就是服用阿司匹林的患者都要求停服阿司匹林一周才能行相關手術，很明顯術前或術中輸入肝素是手術的大禁忌。
醫生們對待此問題就像剝洋蔥一樣層層抽絲剝繭後，他們終於聚焦到血液透析導管了。
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知識連結
血液透析導管（如下圖，紅色動脈腔，藍色靜脈腔）是一種特殊的雙腔中心靜脈導管，其分為無隧道無滌綸套導管（臨時導管）和帶隧道帶滌綸套導管（長期導管）。
重症醫學醫生所置入的血液透析導管均是臨時導管，常用於急診血液凈化，並且規定避免導管用於非血液凈化用途。
良好的血液透析導管功能是確保連續血液凈化質量的基礎；但纖維蛋白鞘和血栓是導管功能不良的主要原因之一，因此採用標準的封管技術，根據導管容量正確使用封管肝素濃度是減少導管功能不良的重要環節。
對於血液透析導管的封管，目前每個中心做法均有差異。筆者根據以往病例觀察並綜合多種因素確定本中心實施原則：
對於本台在用枸櫞酸抗凝的患者，血液凈化結束時，直接方便取材採用4%的枸櫞酸封管；
對於本台在用肝素抗凝的患者，血液凈化結束時，採用10mg-20mg/ml的肝素溶液封管。其封管頻率每48小時1次。
以上做法可較少出現因為纖維蛋白鞘和血栓引起的導管功能不良。
對於該患者，本台血液凈化採用的是肝素抗凝，因此筆者採用0.9%生理鹽水2ml+普通肝素50mg（肝素鈉50mg=肝素鈉1ml=肝素鈉6250單位）配製成濃度約16.7mg/ml的肝素液，再根據患者血液透析導管腔容量予以封管。
該患者血液透析導管靜脈腔（V-1.3cc）,動脈腔（A-1.2cc）,所以筆者在用生理鹽水20ml正壓封管每個腔後，靜脈腔注入1.3ml16.7mg/ml的肝素。
通過計算,動靜脈腔封管共用肝素（1.3+1.2）*16.7=42mg，約5250單位的肝素。
案例分析
聽完手術醫生的描述，術中該患者使用了血液透析導管補液及監測中心靜脈壓，筆者明白朮中患者應該帶進了封管液的肝素約42mg。
重症醫學主管醫生知情後，連忙醫囑予50mg魚精蛋白靜推以中和進入體內的肝素（1mg魚精蛋白可中和100單位肝素鈉）。事後患者傷口滲血得到了較好的控制，5天後患者順利出院。
該案例折射出非專科醫護人員明顯的知識盲區兩個：
1、不明白血液透析導管應該專管專用，在非緊急搶救情況下，不可動用血液透析導管輸液、采血。
2、對血液透析導管的封管液完全不了解，正如他們自己所說，以為和普通的中心靜脈導管封管使用肝素濃度一樣，一般肝素鈉不超過100u/ml。殊不知，動用血液透析導管前，務必抽吸出高濃度的肝素封管液。
經驗總結
諸如此類案例筆者相信很多醫院都發生過，但如何減少或杜絕這種不良事件的發生，確保患者的安全管理。筆者認為可以借鑑以下經驗總結：
1、眾所周知，臨床學科劃分愈來愈精細，要求醫院現場培訓全院醫護人員了解每一項醫療護理操作，執行起來有一定的困難，因此醫院開發合適的APP分專科分類別線上培訓可能會成為一種趨勢。
2、專科醫生或專科護士不僅要做到在本專業技術的專、精、尖，更要培養自己一定的臨床思維能力，具有發現問題的眼光。最基本應該會思考患者帶有如此粗的中心靜脈導管，護理方面有什麼特別的？具備一定的管路安全意識。
3、發現問題後學會求助。首先判斷導管歸屬專科，然後可以電話諮詢相關專科護士；也可以利用網絡平台查找相關指南和專家共識，按照指南來操作應該也不會錯。
4、專科護士應做好特殊管路安全標識。比如用醒目標識寫出封管液名稱、濃度及時間。
5、做好交接班。包括書面或黑板溫馨提示，加強醫護人員之間的有效溝通，尤其非專科醫護人員的特別提醒，保證相關醫療照護措施落實到位。
6、做好患者或家屬的健康知識宣教，他們適時的提醒和告知是降低醫護人員不良事件發生率的一道屏障，鼓勵患者及家屬參與患者安全。
參考文獻：
[1] 中國血液透析用血管通路專家共識（第一版）.
[2] 張霞，華姣，陳潔.基於WIFE和RFID技術的智能終端在實現患者安全管理中的應用[J].當代醫學 ,2019,25（2）:182-184.
來源：中國護理管理
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