小 編 導 讀
舌痛是指舌尖、舌邊、舌心、舌根或全舌等不同部位有灼痛、辣痛、麻痛、澀痛等感覺的一種病證。臨床見舌痛，應該從何入手進行辨治？如果患者幾乎無證可辨時，應該如何理清思路、找准方向，從而選擇合適的方藥？今天這則醫案能給大家以啟發。
楊某，男，29歲。2010年9月11日初診。
舌心疼痛3天，無明顯誘因，余無不適，納可，便調。舌質暗紅，舌苔白，舌心未見異常，脈弦緩。
該患者表現為舌心疼痛，無明顯誘因，也無其他任何伴隨症狀，舌象、脈象似乎也不具備典型特異性。如果從直接的辨脈證來看，幾乎無證可辨。類似病例在臨證中並非少見。老師臨證，特別重視方證對應，但在辨別方證時，又特別重視理論的推導。
理論上講，從官竅與五臟對應看，舌屬心；從舌與五臟對應看，舌心屬脾。患者舌心疼痛，首先考慮心脾病變。
舌質暗紅，傾向於熱；舌苔白，傾向於濕。
把心、脾與熱、濕擱在一起考慮，可以辨為脾濕心火。
重新審視，舌象、脈象不反對這一辨證結果，也無其他不支持的症狀，辨證即完成。
證屬心脾濕阻火郁，治以清心脾、散鬱火為法，方用瀉黃散合導赤散加減。
本案中，老師在調整劑量的同時，對藥物進行了加減，對瀉黃散，減去了梔子、石膏，加用了黃芩、黃連。加黃芩、黃連取其苦燥，減石膏不取辛寒，減梔子因其有溏便之嫌。
對導赤散，因本患者為成人，沒有明顯傷陰，故去生地而用黃連。木通使用有諸多講究，老師通常去而不用。
處方：藿香10g，防風10g，黃芩10g，黃連3g，竹葉10g，生甘草3g。4劑，水沖服（用免煎劑），日1劑，2次分服。藥後痊癒。
體 會
對本案的辨證，老師這樣說：「該患者舌苔偏白，比薄白稍多點，但還沒到膩的程度，脈象弦緩，可以看作基本正常，正常人會出現該舌象、脈象，即看到這種舌象、脈象不知道該病人有舌痛症狀時，會當作正常的舌、脈。然而從病理上看，這種舌象在有症狀時會作為辨證參考的依據，可以辨為脾濕心火。在臨床上，對於舌象、脈象，正常舌脈有其診斷的作用，異常舌脈也有其診斷的作用。本案中，脈象沒有典型的脾濕和心火脈象，但反過來，脈象也沒有從反面反對辨為脾濕心火，這對辨證也是有用的。」瀉黃散和導赤散兩方都出自宋代醫家錢乙的《小兒藥證直訣》，也都是臟腑辨證論治下的產物。
01瀉黃散組成
「藿香葉七錢，山梔子仁一錢，石膏五錢，甘草三錢，防風四兩。」治療脾熱弄舌。後人擴大其用，治療脾胃伏火所致諸症。原方劑量比較特殊，防風量最大，有認為重用防風者，是為發脾中之伏火，又能於土中瀉木也（小兒心、肝常有餘）。老師將該方的劑量比例適當調整，重用清熱瀉火之品，稍佐辛散之防風，配以藿香，常用來治療中上焦濕熱鬱火病證。
02導赤散原方
「生地黃、生甘草、木通各等分，為末，每服三錢，水一盞，入竹葉同煎至五分，食後溫服。」用治小兒「視其睡，口中氣溫，或合面睡，及上竄切牙，皆心熱也」。錢乙制此方乃為小兒病證而設，由於其臟腑嬌嫩，形氣未充，易虛易實，易寒易熱，故治療小兒熱證需時刻顧護正氣，免用苦寒傷伐之品，也需顧護陰液，加用生地黃，清心利水而不傷陰礙胃，頗得兒科制方之要領。
學習本案，體會有三：一是辨證之巧，於無證中據理辨出；二是選方之妙，兩方相合恰與證相對；三是用藥之精，兩方加減，藥僅六味。老師說，這種用藥的講究，學自於「易水學派」。
中醫臨床上，能跟一個可以「實錄」的老師不易，能帶一個善於「心悟」的學生更是可貴！在臨證與抄方中學習、感悟中醫，解患者之苦痛，這本書中的案例值得一讀。
《臨證實錄與抄方感悟》
本書是高建忠跟師與帶徒的部分文字記錄。上篇為作者高建忠跟師馮世綸抄方實錄，下篇為作者高建忠帶徒施教的實錄。書中實錄案例重在其形，而抄方心悟重在其神。本書既可為中醫臨證者提供案例示範，也可為跟師抄方者提供思維範例。
版權聲明
本文部分內容選自《臨證實錄與抄方感悟》（中國中醫藥出版社出版，高建忠 餘暉主編），最終解釋權歸原作者所有。由悅讀中醫推薦發表，未經授權，請勿轉載！