2019.2.18 01:10AM
患者男，63歲，胸骨後疼痛一天余來診，伴加重，性質不詳，向後背部及肩頸部放射，伴畏寒，不伴胸悶、氣促、心悸、發熱等不適。來時BP：160/90mmHg，HR：58bpm，急查心電圖、TNI、BNP，心電圖未提示心梗，TNI、BNP結果示正常，如下圖：
為排除夾層，護士測量雙上肢血壓，左上肢BP：163/104mmHg，右上肢BP：166/89mmHg，差異不大，同時安排患者完善胸片、血常規、生化、凝血功能等檢查。
因為患者疼痛一天余，自覺可以忍受，無其他不適，是在子女的強烈要求下來診，就診意願並不強烈。加之心電圖、TNI、BNP、生命體徵等正常，患者不願意繼續就診及用藥，強烈要求回家。
護士考慮患者疼痛並沒有緩解，擔心其他問題，不想患者這麼快離開，便和患者溝通，將其安排在搶救室休息，並上了心電監護，先觀察病情，等疼痛緩解或檢查結果全部出來再回家。就在大家已經做好了其最終簽字回家的準備時，炸彈來了！
2019.2.18 02:21AM
護士發現監護儀上ST段顯著抬高，BP：53/45mmHg，HR：32bpm，同時患者面色痛苦，大汗淋漓，護士立馬通知醫生，緊急泵入去甲腎、多巴胺，快速補液，加羅寧泵止痛。再次急查TNI、BNP、十八導心電圖，TNI、BNP正常。
十八導心電圖示：Ⅰ、AVL、V1-V6導聯ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯ST段壓低，如下圖：
2019.2.18 02:50AM
緊急聯繫心內科，收入院。此時患者的常規生化拍片等結果出來，顯示正常。
2019.2.18 06:00AM
心內科行PCI術，示LAD近中段長節段性病變，最重處狹窄75%，LCX粥樣硬化，RCA中段狹窄99%，LM未見狹窄，植入支架。
2019.3.05 10:00AM
患者恢復良好，心內科出院。
二、分享理由
隨著生活節奏加快和工作壓力，胸痛的患者越來越多，加上近年來網絡等媒體的宣傳，大家也越來越重視胸痛，導致有些患者只是輕微不適就來醫院就診，在給胸痛患者做完檢查顯示結果正常後，醫護容易放鬆警惕，尤其是類似於本例中各種檢查結果正常的情況下，更容易麻痹大意。
但TNI等結果正常並不能完全表示排除心梗，也有可能患者只是在早期，下圖是一個血清中心肌酶及損傷標誌物的時相變化：
三、解決之道
對於胸痛的患者，除了查心電圖、TNI外，還要上心電監護。有研究表明：59.4%的病人發生心搏驟停發生前1-4小時有至少一項生命體徵異常，13.4%的患者有嚴重的生命體徵異常。生命體徵作為幾乎所有醫療機構的常規監測程序，隨著醫學科技的進步也已經有了十分簡便的遠程監測的可穿戴設備，這尤其對病人的病情變化預測有著重要的意義。
四、反思總結
胸痛是急診最重視的疾病，我們甚至有專門的胸痛中心為患者服務，我們可以在患者來診時快速排查是否是心梗或者夾層等急危重症，但在檢查結果正常後，我們很容易就放鬆警惕。
遇到本例中這種帶有負面情緒、強烈要求回家的患者，我們往往也會簽字放其回家。所幸本例中護士堅持自己的判斷，考慮患者胸痛未緩解，想方設法挽留了患者，同時把患者放在搶救室護士眼皮子底下，上了監護，所以及時發現了病情變化並搶救。假設當時護士放患者離開了醫院，患者可能離院就出意外；假設護士沒有上監護、沒有放在搶救室，也就不可能及時發現病情變化，及時搶救，至今回憶這個病例，想著這中間無論哪個環節缺失，患者都有可能有生命危險。所以，面對胸痛的患者，哪怕患者對檢查項目、對費用等有意見情緒，護士應該堅持原則，嚴格按要求操作，生命安全第一。
專家點評
文中講述了1例典型急性廣泛前壁心肌梗死患者的搶救體會，在經驚心動魄的搶救後，帶給我們更多的是思考與經驗匯總。
對於胸痛患者，國內大部分急診已成立胸痛中心，為此類急性心梗患者開闢了一條綠色通道。時間就是生命，文中作者雖是急診科護士，但對於心梗的專科護理經驗不亞於心血管專科護士，前期通過對此疾病的重視，經規範診療、監護等一系列措施，使得患者在突發病情變化，命懸一線的同時得到及時規範的搶救措施，最終轉危為安。文末，用了兩個假設，還原驚心動魄的後怕場面，更是讓讀者們看到了急診工作的不易，在深深感慨的同時，對急診護士肅然起敬。
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