早上8點30，護理工作、治療正在如火如荼進行中，相比護士站那邊的忙忙碌碌，人聲熙攘，醫生辦公室就有些安靜了，醫生們陸陸續續準備下病房查房，突然，一陣急促的電話聲響起，王大夫拿起電話放在耳邊，「你好，呼吸科。」
電話那頭聲音響起，「你好，我們是檢驗科，報危急值......」
護士小王正在治療室加藥，王大夫邁著大步走到護士站吩咐小王，「給25床患者急查心電圖，醫囑已經下了。」
聽到急查兩個字，小王顧不得多想趕緊抱著心電圖機子去了病房，心電圖結果出來後顯示，竇性心律，輕度st段改變，王大夫看到報告後又對患者進行了查體，確定了患者一切正常才回到辦公室。
護士小王一頭霧水，詢問王大夫，「患者情況基本正常，為什麼突然急查心電圖？」
王大夫回答，「檢驗科剛報危急值了，這位患者鉀離子7.0mmol/L，心電圖顯示正常，患者精神狀態也很好，沒有什麼不適感，奇怪了，難道檢驗科報錯了？」
聽到患者一切正常，護士小王便說，「有可能真是檢驗科弄錯了！」說完便轉身回到護士站繼續忙自己的活兒。
三分鐘後，護士站電話響了起來，護士小王接通了電話，「你好，呼吸科。」
電話那頭聲音響起，「你好，我們是檢驗科，我想問問你們，25床早上送到我們科室的血標本是哪位護士抽的，能讓她接個電話嗎？」
護士小王想了想，「血標本是夜班護士採集的，她已經下班了，有什麼問題嗎？」
「是這樣的，患者的鉀離子特別高，但是心電圖正常，我們想確定一下當時採集血標本有沒有把紫色試管里的血倒進紅色試管里？」
護士小王更是不明白了，「這個，我得問問昨晚值班的護士，我再回復您。」
護士小王掛斷電話，又撥通了昨晚值夜班的護士小張的電話，將檢驗科提的問題複述了一遍，護士小張這才知道自己犯錯了。
事情的經過是這樣的，護士小張早上6:30分下病房抽血，抽到最後一位患者25床時，紫色的試管被采血針頭扎進去後卻沒有血流出來，她便將針頭從試管的橡膠塞拔出，調整了進針角度，再次將針頭插進紫色試管里，試管已經被扎了一次沒有了負壓，因為沒有拿備用的紫色試管，小張換上紅色的試管，血液很快流進試管，眼看著紅色試管的血液已經到了刻度上，她突然想了個辦法，將紅色試管里抽滿血，回到護士站，她把紅色試管和紫色試管的橡膠塞拔下來，把紅色試管的血倒進了紫色試管，再用橡膠塞封住口，送到了檢驗科。
不過，小張反覆強調，她是將紅色試管里的血倒進了紫色試管。（備註：紅色試管（無添加劑的乾燥真空管）采血管內壁均勻塗有防止掛壁的藥劑（矽油）。它利用血液自然凝固的原理使血液凝固，等血清自然析出後，離心使用。主要用於血清生化（肝功、腎功、心肌酶、澱粉酶等）、電解質（血清鉀、鈉、氯、鈣、磷等）、甲狀腺功能、藥物檢測、愛滋病檢測、腫瘤標誌物等。）
並不是檢驗科懷疑的她將紫色試管里的血倒進了紅色試管。（備註：紫色頭蓋管(含有乙二胺四乙酸以及其鹽的采血管)乙二胺四乙酸是一種氨基多羧基酸，可以有效地鰲合血液中的鈣離子，鰲合鈣會將鈣從反應點移走將阻止和終止內源性或外源性凝血過程，從而防止血液凝固，與其他抗凝劑比較而言，其對血球的凝集及血細胞的形態影響較小，故通常使用EDTA鹽（2K、3K、2Na）作為抗凝劑。用於一般血液學(血常規)檢查及血氨檢測。不能用於血凝、微量元素檢查。）
護士小王瞬間明白了兩者的區別，紅色試管為乾燥試管，小張將紅色試管里的血倒進紫色試管，和將紫色試管（含有抗凝劑）里的血倒進紅色試管這是不一樣的。
護士小王便向檢驗科如實轉述了小張敘述的經過，但是檢驗科認定小張是將紫色試管里的血倒進了紅色試管，導致測出的鉀離子過高。
小王與主管大夫協商後，向患者道歉，解釋，重新抽了血送去檢驗科，結果出來後，鉀離子在正常範圍。
這樣的結果讓檢驗科更加確定了他們的想法，縱然護士小張再怎麼肯定自己是將紅色試管的血倒進了紫色試管里，就這件事本身來說，是不符合規範的。
就在護士小王和另一位護士討論鉀離子過高和混倒血液有沒有關係的時候，護理部的幹事拿著檢驗科上報的關於護士抽血混倒試管血液導致鉀離子過高的不良事件表來進行調查。
不良事件成立，科室召開了會議，當事人也做出了檢討。
大家對此件事進行了分析，1用物準備不足，沒有準備備用的試管。2無菌意識觀念不強，操作隨意性。3工作態度不嚴謹，不清楚不按正常操作流程操作所引起的不良後果，4對不同顏色的試管的作用模糊不清。
科室進行了相關人員處罰，上報不良事件，加強了知識培訓和技能培訓，並對其各項操作進行考核。
希望身在臨床工作的姐妹們小心再小心，謹慎再謹慎，高興上班去，平安下班來。