作者：白靜茹

近年來，高尿酸血症和痛風的發病率及患病率呈逐年上升趨勢。痛風是血尿酸超過其在血液或組織液中的飽和度,在關節局部形成尿酸鈉晶體並沉積誘發的局部炎症反應和組織破壞。許多研究表明，高尿酸血症和痛風是慢性腎病、高血壓、心血管疾病以及糖尿病等疾病的獨立危險因素，是過早死亡的獨立預測因子。對此，包括中華醫學會內分泌學會在內的多專家組制訂了2019中國高尿酸血症與痛風診療指南，提供了3個總則和10條推薦意見。

3個總則

1.建議所有高尿酸血症與痛風患者保持健康的生活方式。主要包括控制體重、限制酒精及高嘌呤高果糖飲食的攝入。鼓勵奶製品、蔬菜的攝入及適量飲水；不推薦也不限制豆製品的攝入。2020ACR草案指出要限制高果糖玉米糖漿攝入，兩個版本指南同樣重視患者飲食控制及患者教育。

2.建議所有高尿酸血症與痛風患者知曉並終生關注血尿酸水平的影響因素，始終將血尿酸水平控制在理想範圍。

3.建議所有高尿酸血症與痛風患者都應了解疾病可能出現的危害，並定期篩查與監測靶器官損害和控制相關合併症。

10條推薦意見

1.痛風的診斷及高尿酸血症的分型。推薦使用2015ACR/EULAR的分類標準，對於無症狀高尿酸血症患者，關節超聲、雙能CT或X線發現尿酸鈉晶體沉積和（或）痛風性骨侵蝕定義為亞臨床痛風。依據24h尿尿酸排泄量和腎臟尿酸排泄分數進行高尿酸血症分型。

對於首次提出的亞臨床痛風，主要的治療方法是當血尿酸水平≥480umol/L時，採用藥物治療，秋水仙鹼連續使用3-6個月，同時鹼化尿液3-6個月，建議這部分患者血尿酸水平控制在＜360umol/L的水平。

2.無症狀高尿酸血症患者起始降尿酸治療的時機及控制目標。建議無症狀高尿酸血症患者血尿酸水平≥540μmol/L或血尿酸水平≥480μmol/L且具有合併症之一時開始降尿酸治療。無合併症者，建議將血尿酸水平控制在<420μmol/L；伴有合併症時，建議控制在<360μmol/L。

3.痛風患者起始降尿酸藥物治療的時機及控制目標。建議血尿酸≥480μmol/L或血尿酸≥420μmol/L且有合併情況之一時開始降尿酸治療，建議痛風患者血尿酸控制在<360μmol/L，有合併情況時，控制在<300μmol/L。

建議在痛風發作2-4周後起始降尿酸藥物治療。已服用患者急性期不建議停藥。但在最近的2020ACR痛風臨床實踐指南（草案）中提到，只要具有降尿酸治療的指征，有條件推薦發作期間就應開始降尿酸治療。究竟是否應該在急性期給予降尿酸治療，需要遵循個體化治療，有些病人已經有痛風石存在，病程較長，病情不容易緩解的情況下給予降尿酸藥物是有幫助的。

4.高尿酸血症與痛風患者降尿酸藥物的選擇。推薦別嘌醇、非布司他或苯溴馬隆為痛風患者降尿酸治療的一線用藥；推薦別嘌醇或苯溴馬隆為無症狀高尿酸血症患者降尿酸治療的一線用藥。需要注意HLA-B*5801基因型檢測。

5.高尿酸血症與痛風患者鹼化尿液的方法和控制目標。晨尿PH<6.0時，建議服用枸櫞酸製劑、碳酸氫鈉鹼化尿液，使尿液PH維持在6.2-6.9。2020ACR草案認為，反對鹼化尿液治療，實際上服用少量的碳酸氫鈉對人體尿液酸鹼度無太大影響，大量攝入則會導致鈣鹽性腎結石風險，所以這一觀點有待於RCT試驗認證。

6.痛風急性發作期的抗炎鎮痛治療。推薦儘早使用小劑量秋水仙鹼，首劑1mg，1h後追加0.5mg，12h後改為0.5mg qd或bid。此外NSAID也作為一線用藥，而糖皮質激素作為二線鎮痛藥物。

7.痛風患者降尿酸藥物治療初期預防痛風發作措施。推薦首選小劑量秋水仙鹼預防痛風發作，至少維持3-6個月。不耐受者，小劑量NSAID或糖皮質激素作為二線用藥。

8.難治性痛風的定義和治療原則。難治性痛風指具備以下三條中至少一條：

（1）單用或聯用常規降尿酸藥物足量、足療程，但血尿酸仍≥360μmol/L；

（2）接受規範化治療，痛風仍發作≥2次/年；

（3）存在多發性和（或）進展性痛風石。建議將聚乙二醇重組尿酸酶製劑用於難治性痛風降尿酸治療；IL-1或TNF-α拮抗劑用於常規藥物無法控制者。

9.高尿酸血症與痛風合併慢性腎臟疾病時降尿酸藥物的選擇。應根據慢性腎臟疾病分期合理選擇降尿酸藥物，CKD4-5期患者推薦使用非布司他。

10.高尿酸血症與痛風患者有合併症時相關藥物的選擇。合併高血壓時，建議降壓藥物首選氯沙坦和（或）鈣通道阻滯劑；合併高三醯甘油血症時，調脂藥物建議首選非諾貝特；合併高膽固醇血症時，調脂藥物建議首選阿托伐他汀鈣；合併糖尿病時，建議優先選擇具有降尿酸作用的降糖藥物。

以上就是2019痛風指南的大體內容，和2016版本相比，此版本指南開始關注亞臨床痛風，並且提出了難治性痛風的診療方法。對於鹼化尿液相關問題給予了明確推薦，對於痛風合併其他疾病，給予了藥物推薦意見。

參考文獻：
1.中華醫學會內分泌學分會.中國高尿酸血症與痛風診療指南(2019)

2.2020ACR痛風臨床實踐指南（草案）

3.中華醫學會風濕病學分會,中國痛風診療指南,中華內科雜誌,2016.

4.Nuki George,Doherty Michael,Richette Pascal. Current management of gout: practical messages from 2016 EULAR guidelines.[J]. Polish archives of internal medicine,2017,127(4).

來源：醫學之聲