案例一
999床患者高xx入院未告知當天責任護士小A院外帶入壓瘡情況，護士也未進一步查看，與入院第三天小B責任護士巡視病房時，發現其床單有血跡，囑患者翻身，發現臀部兩側有兩處二期壓瘡，立馬告知主管醫生和護士長！
護士長立馬通知當事人及科室成員下午三點半開始討論分析，並用OA系統上報護理部。
原因分析：
1.護士小王：人：責任護士未詳細查看患者皮膚情況，未認識到交接班工作的重要性，對交班內容不夠了解。對高危人群上報難免壓瘡意識不強。
2.護士小齊：機制：未嚴格執行交接班制度，基礎護理工作未嚴格落實，流於形式。
3.護士小張：材料：未對壓瘡高風險患者統一貼壓瘡貼。
4.護士小李：法律：評估壓瘡法律風險意識淡薄，自我保護意識淡薄。
5.護士小劉：環節：未對有潛在壓瘡風險的患者進行皮膚查看，外界干擾因素較多（比如因為是老病人，知道家屬一直以來都照顧的很周到，以前沒有發生過壓瘡，病人未說出有壓瘡的真實情況），病人對壓瘡風險意識淡薄！
處理措施：
1.嚴格交接班制度和查對制度。交班工作不能流於形式，對有潛在壓瘡風險的患者一定切實評估到位！
2.落實基礎護理，翻身工作做到實際，勤觀察，勤巡視。
3.對有潛在壓瘡風險的患者上報難免壓瘡，必要時貼壓瘡貼，預防壓瘡的發生！
4.學習相關法律法規，增強自我保護意識！
5.對每一個患者都詳細詢問病史，不受外界干擾，相信自己的眼睛。
壓瘡上報表：
此不良事件分類：屬於可預防事件
性質：屬於一般差錯
級別：IV事件（隱患事件）
案例二
醫生查看完38床患者張某病情後，不需要再沖洗膀胱，囑護士退掉早上醫囑開的4袋沖洗液，護士銷帳時未查看銷帳日期，應該退11.2號的4袋膀胱沖洗液，錯將10.30 號的退掉了。
原因分析：
1.護士小明：人：護士工作不認真，銷帳時沒有核對日期，查對制度為落實。
2.護士小夏：機制：未嚴格執行銷帳流程。
3.護士婷婷：法律：對費用嚴格程度認識不到位（牽涉到農合、醫保）
4.護士麗麗：材料：對HIS系統不熟練，銷帳沒有提醒項目。
5.護士圓圓：環節：未與藥房進一步核對所銷帳藥物日期。
改進措施：
1、護士應嚴格執行查看對制度，做到操作前、操作中、操作後查對。
2、嚴格按流程銷帳，不能隨意銷帳，以免影響病人報銷費用。
3、加強對相關法律法規的培訓。增強風險意識。
4、加強對崗位的培訓，不懂得及時諮詢相關老師。
5、與藥房進一步核對。
護理差錯事故報告制度：
1、各科室建立差錯、事故登記本，登記差錯、事故發生的原因、後果並及時上報。
2、發生差錯、事故後要積極採取補救措施，以減少或消除由於差錯、事故造成的不良後果，護士長應及時進行調查，組織科室有關人員進行討論！進行原因的分析和定性，總結經驗和教訓，並進行詳細的記錄。
3、對發生差錯、事故的單位和個人有意隱瞞不報者按情節輕重給予處理。
4、護理部應定期組織護士長分析差錯，事故發生的原因，並提出防範措施！
來源：護士網
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