CCS頒布新版心力衰竭指南，SGLT2抑制劑獲得5項推薦｜指南共識

近日，加拿大心血管學會（CCS）和加拿大心衰學會（CHFS）對2017版心力衰竭診治指南進行了重點更新，涉及的內容主要包括：

（1）SGLT2抑制劑在心衰合併或不合併2型糖尿病患者中的使用建議；

（2）ARNI類藥物在射血分數保留的心衰（HFpEF）患者中應用的證據回顧；

（3）在射血分數降低的心衰（HFrEF）合併嚴重功能性二尖瓣反流患者中，經導管二尖瓣修復治療的建議；

（4）Tafamidis在澱粉樣變性病患者中的應用。

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本文主要介紹SGLT2抑制劑的推薦和使用注意事項，以及ARNI用於HFpEF患者的新證據。

SGLT2抑制劑的更新推薦

SGLT2抑制劑通過抑制腎小管葡萄糖重吸收來降低血糖水平，同時還有利尿、適度降低體重、升高血細胞比容和降低血壓的作用。多項大型試驗證實了SGLT2抑制劑的心血管獲益。這類藥物具有良好的耐受性，並且在臨床試驗中出現的副作用是可以接受的。

指南建議：

1. 【更新】建議將SGLT2抑制劑（例如恩格列凈、卡格列凈、達格列凈）用於2型糖尿病合併動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，以降低心衰住院和死亡風險（強烈推薦，高質量的證據）。

2. 【新推薦】建議將SGLT2抑制劑（例如達格列凈）用於年齡＞50歲且伴有其他ASCVD危險因素的2型糖尿病患者，以降低心衰住院風險（強烈推薦，高質量的證據）。

3. 【新推薦】建議將SGLT2抑制劑（如卡格列凈）用於年齡＞30歲的2型糖尿病合併大量蛋白尿腎臟病患者，以降低心衰住院和腎臟病進展的風險（強烈推薦，高質量證據）。

4. 【新推薦】建議將SGLT2抑制劑（如達格列凈）用於輕、中度HFrEF（LVEF≤ 40%）合併2型糖尿病的患者，以改善症狀和生活質量，並降低住院和心血管死亡風險（強烈推薦，高質量證據）。

5. 【新推薦】建議將SGLT2抑制劑（如達格列凈）用於輕、中度HFrEF（LVEF≤ 40%）不合併2型糖尿病的患者，以改善症狀和生活質量，並降低住院和心血管死亡風險（有條件推薦，高質量證據）。

對於不伴糖尿病的HFrEF患者，之所以做出有條件推薦，是因為此類藥物在加拿大尚未正式獲批心衰的適應證。

此外，指南中還指出，在eGFR水平<30 mL/min/1.73m2時，此類藥物的療效尚未得到證實。

SGLT2抑制劑使用的實用技巧

1. 值得強調的是，目前1型糖尿病患者禁用SGLT2抑制劑。

2. 這類藥物最常見的不良反應是生殖器黴菌感染（GMI）。女性（10%-15%）、既往有GMI者和未割包皮的男性患病風險最高。通常，GMI可以使用抗真菌藥物治療，不需要停用SGLT2抑制劑。

3. SGLT2抑制劑可能導致eGFR暫時性降低（可達15％），通常在1-3個月內消失。SGLT2抑制劑也與急性腎損傷有關，有風險的人群應加強監測。

4. 在沒有同時使用胰島素和/或促泌劑的情況下，SGLT2抑制劑不會引起低血糖。可能需要調整背景療法以預防低血糖。

5. 在合併脫水性疾病的情況下，應停用SGLT2抑制劑。

6. 該類藥物與糖尿病酮症酸中毒（DKA）相關，發生率為0.1％。患者血糖水平可能正常或輕度升高（< 14 mmol/L）。在極少數情況下，SGLT2抑制劑可能與陰離子間隙正常的酸中毒有關，最好通過測定血清酮來檢測。與糖尿病酮症酸中毒相關的非特異性症狀包括：呼吸急促、噁心、嘔吐、腹痛、意識模糊、厭食、口渴和嗜睡。

7. SGLT2抑制劑、ARNI和利尿劑聯合使用時應謹慎，因為它們均具有促進利尿的作用。

表1 SGLT2抑制劑相關的實際問題

ARNI用於HFpEF患者的新證據

PARAMOUNT研究是一項2期試驗，在HFpEF患者中比較了沙庫巴曲/纈沙坦和纈沙坦的效果。與纈沙坦相比，沙庫巴曲/纈沙坦降低了NT-proBNP水平，改善了左房擴大，NYHA分級也有所改善。

PARAGON-HF試驗顯示，與纈沙坦相比，沙庫巴曲/纈沙坦組主要結局指標降低了13%，但無統計學意義，主要是由於首次和反覆心衰住院的減少所致。在次要終點分析中，與纈沙坦相比，沙庫巴曲/纈沙坦改善了生活質量和腎功能。進一步數據分析發現，不同患者之間的治療反應存在異質性，女性和LVEF較低的患者獲益更大。有些HFpEF患者亞組可能會從沙庫巴曲/纈沙坦治療中獲益，需要進一步的數據來闡明療效。

文獻索引：Eileen O』Meara, Michael McDonald, Michael Chan, et al. CCS/CHFS Heart Failure Guidelines: Clinical Trial Update on Functional Mitral Regurgitation, SGLT2 Inhibitors, ARNI in HFpEF, and Tafamidis in Amyloidosis. Can J Cardiol. 2020; 36(2): 159-169.