房顫患者的卒中風險增加，通過抗凝治療可降低風險。對於大多數患者而言，直接口服抗凝劑（DOACs）是更好的選擇。關於DOAC你了解多少呢？
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01 利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班抗凝的機制是？
A．直接Xa因子（FXa）抑制
B．維生素K拮抗作用
C．纖維蛋白原分解
D．間接凝血酶抑制
目前臨床可用的DOACs有四種，即達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。達比加群是直接凝血酶抑制劑，利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班為Xa因子抑制劑。這些藥物具有穩定的劑量相關性抗凝作用，受食物和其他藥物的影響小，應用過程中勿需常規監測凝血功能，便於患者長期治療。
華法林通過拮抗維生素K發揮抗凝作用。肝素首先激活抗凝血酶III，然後抑制凝血酶和Xa因子等酶。有些研究中的藥物可以溶解或消耗纖維蛋白原，但目前此類藥物尚未被批准用於房顫患者的卒中預防。
02 以下哪種情況不建議房顫患者使用直接口服抗凝劑？
A．二尖瓣狹窄
B．主動脈瓣狹窄
C．主動脈瓣關閉不全
D．二尖瓣關閉不全
歐美指南不建議中度至重度二尖瓣狹窄或機械性心臟瓣膜的患者使用直接口服抗凝劑，對於合併其他三種瓣膜病的房顫患者未給出建議。《心房顫動：目前的認識和治療建議（2018）》指出，對於中度以上二尖瓣狹窄及機械瓣置換術後的房顫患者只能應用華法林進行抗凝；其他瓣膜疾病患者合併房顫時，應根據CHA2DS2-VASc評分確定是否需要抗凝，選用華法林或DOAC均可。
03 接受直接口服抗凝劑治療的房顫患者的臨床評估和實驗室檢測，哪項是正確的？
A．患者需要每3個月進行實驗室評估，以評估抗凝治療是否充分
B．患者需要每4個月進行實驗室檢測，以確保食物不會抵消藥物的抗凝作用
C．接受治療的房顫患者需要定期進行實驗室檢測，包括凝血酶原時間（PT）和國際標準化比率（INR）
D．接受治療的房顫患者應該每6個月進行常規實驗室檢測
直接口服抗凝劑起效快，半衰期短，藥理作用可預測，患者不需要常規進行實驗室檢測。EHRA指南建議每6個月進行一次臨床評估和實驗室檢測，包括血肌酐水平、肝功能和全血細胞計數，沒有建議進行凝血監測。接受直接口服抗凝劑治療的患者不需要定期監測凝血功能，需要時服用沙班類藥物者可檢測血藥濃度（抗FXa檢測），服用達比加群者可檢測aPTT和TT。
儘管直接口服抗凝劑可以延長PT和INR，但是患者不需要常規監測。
服用華法林的患者飲食須限制維生素K攝入，服用直接口服抗凝劑的患者無需限制飲食。
04 關於房顫合併終末期腎病（ESRD）患者的抗凝治療，哪個說法不正確？
A．所有直接口服抗凝劑均適用於房顫合併ESRD患者
B．間接凝血酶抑制劑適用於ESRD患者
C．肝素適用於ESRD患者
D．華法林適用於ESRD患者
《心房顫動：目前的認識和治療建議（2018）》對於不同腎功能損傷患者使用直接口服抗凝劑的劑量推薦如下：
2016 ESC指南指出，中度或中重度CKD（GFR≥15 mL/min）合併房顫患者可以安全地使用抗凝藥物，對於嚴重CKD患者，目前尚缺乏DOAC的隨機對照試驗，因此未建議在該患者人群中使用這類藥物。
AHA/ACC/HRS指南不建議達比加群、艾多沙班和利伐沙班用於房顫合併ESRD的患者，對於肌酐清除率<15 mL/min或正在接受透析的患者，使用阿哌沙班或華法林進行口服抗凝治療是合理的。
05 以下哪一種是獲批的直接口服抗凝劑逆轉藥物？
A．三因子凝血酶原復合物濃縮物（3-FPCC）和四因子凝血酶原復合物濃縮物（4-FPCC）
B．新鮮冷凍血漿和維生素K
C．Andexanet Alfa和Idarucizumab
D．抗抑制劑的凝血劑復合物
Andexanet alfa已獲得美國食品藥品監督管理局（FDA）和歐洲藥品管理局（EMA）的批准，可作為阿哌沙班、艾多沙班和利伐沙班的逆轉劑；Idarucizumab被FDA和EMA批准為達比加群的逆轉劑。
新鮮的冷凍血漿、3-FPCC、4-FPCC和維生素K可用於服用VKA患者，逆轉抗凝作用。給予抗抑制劑的凝血劑復合物可控制或預防A型或B型血友病患者的出血。