冠狀動脈非阻塞型心肌梗死的診治，明確病因是關鍵

冠狀動脈非阻塞型心肌梗死（MINOCA）是一種以急性心肌梗死（AMI）為特徵的綜合徵。根據《第四版心肌梗死通用定義》,MINOCA患者冠脈造影顯示的冠狀動脈正常或接近正常。當代大型註冊研究顯示，在心梗患者中，MINOCA的患病率為6%-8%。

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MINOCA患者的預後並非良性

無阻塞性冠狀動脈狹窄，以及早期研究的結果支持臨床醫生所認為的MINOCA預後為良性的判斷。然而，近期研究並不支持這一觀點。Pasupathy等的薈萃分析顯示，儘管MINOCA患者較阻塞性冠狀動脈疾病引起的心梗（MICAD）患者的全因死亡率低（4.7% vs. 6.7%），但考慮到患者有心絞痛症狀，近期無AMI及阻塞性冠狀動脈疾病但年死亡率仍為0.3%，因此不能忽視患者的管理。

值得注意的是，韓國心梗註冊研究顯示，在12個月時，MINOCA患者的全因死亡率與伴單支或雙支冠脈疾病的AMI患者相當。對納入ACUITY試驗的13800例非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者進行的回顧分析表明，與MICAD患者相比，MINOCA患者的1年死亡率更高（3.6% vs. 4.7%），儘管患者的死亡率主要由非心臟死亡驅動。

此外，MINOCA患者的長期預後不佳。SWEDEHEART註冊研究平均隨訪4.1年顯示，MINOCA患者的死亡率為13.4%（僅43.0%為心血管死亡），7.1%的患者再發心梗，4.3%的患者發生缺血性腦卒中，6.4%的患者因心衰而住院，3.6%的患者因出血住院。

Dreyer等在Eur Heart J上發表的觀察性研究評估了MINOCA與MICAD患者在1年時的預後。研究共包括286780例AMI患者（平均年齡為75.6歲），其中5.9%為MINOCA，是迄今為止評估MINOCA患者預後的最大規模研究。研究表明，在12個月時，MINOCA組較MICAD組患者的主要心血管不良事件（MACE）（18.7% vs. 27.6%）、死亡率（12.3% vs. 16.7%）、因AMI再住院（1.3% vs. 6.1%）及心衰（5.9% vs. 9.3%）發生率均顯著降低，但兩組患者的因心衰再住院率相似（1.6% vs. 1.4%）。儘管MINOCA較MICAD的風險較低，但仍有顯著的死亡率和MACE復發風險，因此該試驗清楚地證實了MINOCA患者的預後並非良性。

在Dreyer等的研究中，患者的年齡>65歲，平均年齡75.6歲，明顯高於既往MINOCA研究。事實上，MINOCA患者通常較年輕。一項大型回顧性研究顯示，MINOCA患者的平均年齡低於MICAD患者。在MINOCA患者中，高齡為全因死亡率和MACE發生率的獨立預測因子。納入了2690例較年輕患者（<55歲）的VIRGO研究顯示，MINOCA和MICAD患者在12個月時的死亡率均較低且相似（0.6% vs. 2.3%），並且在該研究中MINOCA的患病率（11.1%）高於其他註冊研究。

MINOCA的潛在病因不同，患者預後不同

然而，Dreyer等的研究與之前的幾項研究類似，沒有提供任何關於不同病因MINOCA預後的見解。實際上，MINOCA的發病涉及多種機制，且潛在病因不同，患者的預後不同。

Dastidar等的研究表明，心臟磁共振（CMR）可識別75%的患者發生MINOCA的機制。隨訪3.5年時正常CMR患者的死亡率僅為2%。

Montone等的研究共納入了80例MINOCA患者，除外疑似冠狀動脈血管舒縮障礙的患者後，研究顯示，46.2%的患者乙醯膽鹼或麥角新鹼激發試驗呈陽性。中位隨訪36個月顯示，激發試驗陽性患者的全因死亡、心臟死亡和急性冠脈綜合徵再入院率顯著高於陰性患者，且心絞痛症狀更為嚴重。激發試驗陽性的不良預後預測價值主要與誘發的心外膜痙攣而不是微血管痙攣相關。因此，鈣通道阻滯劑的劑量減少/停用與死亡率相關。

從以上所述中可得出一個結論：以MINOCA為表現的患者代表了一個異質性隊列，患者的病因不同，預後差異較大。最佳治療僅能基於對潛在原因的充分了解，如圖1。

圖1 基於潛在致病機制的MINOCA特異性治療

A：OCT顯示的斑塊破裂；B：冠脈內乙醯膽鹼試驗顯示的左前降支痙攣；

C：心肌炎的CMR通常局限於左心室心外膜下區域；

D：Takotsubo綜合徵的左室造影表現為典型的心尖氣球樣擴張；

E：左側，經胸超聲心動圖顯示左心房血栓；右側，人工血栓抽吸取出的血栓

因此，MINOCA的診斷應促使進一步探究的進行，以確定MINOCA的病因。事實上，MINOCA可以由非阻塞性動脈粥樣硬化斑塊破裂、冠狀動脈循環功能改變和冠狀動脈微栓塞引起；也可以由Takotsubo綜合徵或心肌炎引起，患者有梗死樣表現。在這兩種情況下，肌鈣蛋白的釋放可能由心肌壞死和心肌損傷共同引起。

對患者進行準確的診斷是治療的關鍵。例如，針對MINOCA患者的觀察性研究未發現雙重抗血小板治療對預後的積極影響。療效欠佳的原因可能是由於非阻塞性動脈粥樣硬化斑塊破裂引起的MINOCA患者在這類人群中的代表性不足所致。

結語

總體而言，MINOCA患者的預後不佳。實際上，在>65歲的MINOCA患者中，1/5的患者在12個月內或發生嚴重不良事件。準確的病因診斷是適當治療的基礎，其可顯著改善患者預後。精準醫學的前提是提供準確的病因診斷。

醫脈通編譯自：

1. Myocardial Infarction With Non-obstructive Coronary Arteries: Dealing With Pears and Apples. Medscape. April 2, 2020.

2. Filippo Crea; Rocco A. Montone; Giampaolo Niccoli. Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries: dealing with pears and apples. Eur Heart J. 2020; 41(7): 879-881.