如何用心電圖判定房室傳導阻滯部位？｜心電3分鐘

房室傳導阻滯是指發生於心房和心室之間的阻滯。心房到心室傳導路徑上任何部位的異常，均可導致房室傳導阻滯。房室傳導阻滯的預後，除了和阻滯的程度相關外，也和阻滯發生的部位有關，因而了解房室傳導阻滯部位十分重要。該如何通過心電圖判定房室阻滯的部位呢？一起來了解一下吧。

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根據阻滯程度，房室傳導阻滯可分為一度、二度和三度房室傳導阻滯。

圖1 體表及腔內心電圖的基本測量（正常HV間期35~55 ms）

一度房室傳導阻滯

一度房室傳導阻滯指每個P波後面均跟隨有QRS波，心電圖上表現為PR間期延長，阻滯部位可以在房室結，也可以在希浦系。

圖2 一度房室傳導阻滯

一度房室傳導阻滯阻滯部位的診斷常依據以下特點：

PR間期的長度：PR間期＞200 ms

當PR間期＞300 ms，甚至＞400 ms時，則高度提示阻滯部位為房室結

當一度房室傳導阻滯阻滯部位位於希浦系時，PR間期值很少超過280 ms

二度房室傳導阻滯

二度房室傳導阻滯指部分P波不能傳導至心室，可分為二度I型和二度II型房室傳導阻滯。此外，有一種特殊類型，P波交替下傳心室者，稱為2:1阻滯。連續2個以上P波不能下傳心室者，稱為高度房室傳導阻滯。

二度I型房室傳導阻滯阻滯部位常在房室結，二度II型房室傳導阻滯阻滯部位在希氏束。

圖3 二度I型房室傳導阻滯

圖4 二度II型房室傳導阻滯

圖5 隱匿性PR間期延長

根據PR間期的穩定性判定阻滯部位：

PR間期不穩定：指PR間期受其他因素的影響大，使PR間期值變化較大。

PR間期穩定：指在各種不同情況時，PR間期值不變化或變化小，提示受其他因素影響小，多為希浦系阻滯。

三度房室傳導阻滯

三度房室阻滯（完全性房室阻滯）的特點是出現房室分離；也就是說P波與QRS波無關。因此PR間期多變，並且其變化無固定模式。另外，心房率快於QRS波頻率。三度房室傳導阻滯阻滯部位可在房室結，也可在希浦系。

圖6 三度房室傳導阻滯可見房室結逆傳，提示希浦系阻滯

三度房室傳導阻滯患者，除觀察逸搏性QRS波時限及心室率外，還要注意三度房室傳導阻滯是否伴有室房逆傳，一旦確認存在室房逆傳，則提示前傳阻滯部位為希浦系。資料表明，三度房室傳導阻滯伴有室房逆傳時，其前傳阻滯的部位均為希浦系。

間歇性房室阻滯

間歇性房室阻滯比較獨特，因為其發生是間歇性的，具有不可預測性，且在不發生阻滯時其房室傳導和QRS波形態均正常，故診斷相對困難。在此類患者中，1∶1的房室傳導（偶爾2∶1房室阻滯）時會突然轉變為完全性房室阻滯。

間歇性房室阻滯的五個特徵：

突然出現於P波連續不下傳，且無逸搏出現

在房室結以下部位阻滯

可能機制是在房室結以下部位的4相阻滯

因為缺乏可靠的逸搏點，病情危重

因為是間歇阻滯，常規檢查不一定能發現，容易漏診

多種信息對阻滯部位的判定有重要意義：

運動或提高心率後的反應

房室傳導阻滯的出現時間（白天or夜間）

PR間期的長度（PR間期越長，房室結機率越高，希浦系機率越低）

PR間期的穩定性（PR間期越不穩定，房室結機率越高，希浦系機率越低）

是否為二度II型房室傳導阻滯（2:1阻滯需要鑑別）

三度房室傳導阻滯患者是否可見房室結逆傳

出現何種逸搏（寬QRS波室性逸搏心律，為希浦系阻滯）

結合病史，需注意隱匿性PR間期延長

小結

由於體表心電圖無創、技術簡單、方便實用，對房室傳導阻滯部位診斷的敏感性和特異性較高，因此具有重要的臨床應用價值。臨床醫生和心電圖醫生都應熟練掌握其診斷理念和心電圖標準，以便在臨床實踐中精準應用。