冠脈造影是目前診斷冠心病的「金標準」，可明確冠脈解剖、冠脈血流和心肌灌注以及冠脈病變。冠脈造影可為明確有無冠狀動脈疾病，選擇治療方法和判斷預後。
冠狀動脈解剖
冠狀動脈走行於心臟表面，環繞心臟分布，主要有兩大分支：左冠狀動脈和右冠狀動脈。
左冠狀動脈主幹（LM）起源於升主動脈左後方的左冠竇，行至前室間溝時分為左前降支（LAD）和左迴旋支（LCX）。
---前降支通常供應部分左室、右室前壁及室間隔前2/3的血液，其分支分別向三個方向發出，即對角支（D）、右室前支、室間隔支。
---左迴旋支主要供應左心房壁、左心室外側壁、左心室前後壁的一部分；主要分支有鈍緣支（OM）。
右冠狀動脈（RCA）開口於升主動脈右前方的右冠竇，供應右心房、右心室前壁與心臟膈面的大部分心肌；主要分支有後降支（PD）、左室後支（PL）等。
圖1-4 冠脈解剖圖
圖5 冠脈閉塞與心肌梗死部位
冠脈造影能告訴我們什麼？
冠脈解剖
冠脈血流和心肌灌注
冠脈病變：狹窄、閉塞、鈣化、血栓、迂曲、瀰漫病變、夾層、動脈瘤
其他：植入的支架有無異常等
圖6 正常冠狀動脈的X線投影（LAO左前斜位、RAO右前斜位）
註：LM，左冠狀動脈主幹（中間支）；LAD，左前降支；Diag（D），對角支；S，室間隔支；LCX，左迴旋支；OM，鈍緣支；LACX，左房迴旋支；AVG，房間溝支；RCA，右冠狀動脈；CB，圓錐支；SN，竇房結支；RV，右室支；AM，銳緣支；PD，後降支；PL，左室後側支；AVN，房室結支
冠脈造影的注意事項
1.選擇恰當的體位和合適的角度。由於冠脈造影顯示的是二維圖像，可能存在血管影像重疊、血管偏心病變等，而且不同投照角度影響血管內徑和病變長度的判定（例如軸向縮短，近大遠小，近粗遠細等），因而需要多體位、多角度的投照。
圖7 冠脈造影投照角度示意圖
常用的投照角度：
RAO（右前斜位）：增強器在患者的右上方
LAO（左前斜位）：增強器在患者的左上方
CRANIAL（頭位）：增強器靠近患者的頭部
CAUDAL（足位）：增強器靠近患者的足部
AP（正位）：增強器直接正對患者的胸骨
LATERAL（側位）：增強器在患者的側面
表1 左、右冠脈造影常用的體位
圖8-11 不同體位的冠脈造影
2.造影劑充盈冠脈飽滿，避免層流，要求準確把握造影劑推進的速度和時間。
3.造影導管穩定。若造影導管不穩定，可導致造影劑不能充盈，血管顯像將受到較大影響。
4.造影劑充盈冠脈全過程。停止推注造影劑後，X線透視至少需維持3個心動周期，以觀察造影劑是否充盈至遠段，若血流緩慢，應待出現靜脈回流後再進行觀察。
發現異常冠脈解剖結構
冠狀動脈的異位起源常為主動脈或其他冠脈。起源於肺動脈者較為罕見，可影響心肌供血，有潛在危險，需外科治療，多見於左主幹、前降支或迴旋支起源於肺動脈；冠脈分支起源異常的發生率低，僅0.4%。
圖12 共同主幹
圖13 右冠脈起源於左冠竇
判定冠脈血流和心肌灌注
判定冠脈血流多採用TIMI血流分級：0級——無灌注，閉塞部位及遠端無造影劑充盈；1級——少量灌注，少量造影劑通過閉塞部位，但遠端血管無灌注；2級——部分灌注，造影劑可達到遠端血管，但充盈速度明顯減慢；3級——完全灌注，遠端血管充盈快速且完全。
圖14 TIMI血流分級
心肌著色分級（MBG）是根據造影劑將心肌染色的程度來判斷心肌微循環灌注的情況，同樣分為4級：無心肌著色——0級；心肌輕微著色——1級；心肌中度著色，較對側非梗死相關區著色淺——2級；正常心肌著色，與對側非梗死相關區相當——3級。
判定冠脈病變性質
通過造影可觀察冠脈病變的性質，包括狹窄、閉塞、鈣化、血栓、潰瘍、夾層、動脈瘤等，並可觀察植入支架的狀態。
1. 冠脈狹窄
臨床主要採用目測直徑法，根據病變狹窄處直徑較其近心端和遠心端正常管徑減少的百分率分為6級：1級——無狹窄；2級——輕度狹窄，狹窄＜30%；3級——中度狹窄，狹窄在30%～50%；4級——重度狹窄，狹窄在50%～90%；5級——次全閉塞，狹窄>90%；6級——完全閉塞，管腔完全閉塞，無血流通過。
圖15 冠脈造影狹窄示意圖（左側為直徑狹窄，右側為面積狹窄）
冠脈造影是金標準，目前認為，管徑狹窄＞75%才有意義。
血管內超聲（IVUS）是以管腔最小橫截面積（MSA）作為診斷標準，在形態學上，是冠脈造影診斷的重要補充手段。
血流儲備分數（FFR）是一種對冠脈狹窄進行功能檢測的手段，可測定冠脈狹窄情況下冠脈的殘存血流。對於雖然存在冠脈狹窄，但遠段灌注尚可維持正常功能者，可給予保守治療。
圖16 冠脈病變的評價手段
圖17 SYNTAX評分
表2 冠脈病變的形態和分類
2. 鈣化病變
可分為顯性鈣化和隱性鈣化。對於隱性鈣化病變，需進行充分預擴張。
圖18 鈣化
3.夾層
是由於管腔內線狀的充盈缺損，破裂的內膜片將冠脈分為真腔和假腔，伴或不伴有造影劑殘留。可分為6型：A型：具有很小的充盈缺損，範圍局限，造影劑排空無殘留；B型：有充盈缺損區平行管腔或分為兩腔，造影劑排空無殘留；C型：管腔外帽子影，造影劑排空後有殘留；D型：螺旋型充盈缺損；E型：新的、持續的充盈缺損；F型：非以上病變引起的血流障礙或閉塞。A、B、C型夾層一般預後良好，D級夾層需視血流情況而確定是否進行處理，E、F級夾層建議積極處理。
圖19 夾層分型
4. 血栓
0級：無血栓；1級：管腔顯影模糊；2級：有明確血栓，但＜1/2血管直徑；3級：血栓為1/2～2倍血管直徑；4級：血栓≥2倍血管直徑；5級：血栓完全堵塞血管。
圖20 血栓分級
5. 冠狀動脈瘤
動脈瘤是指冠脈動脈局部發生擴張，呈瘤樣改變。
評估分為3級：0級是指無瘤樣擴張；1級是指瘤樣擴張＞1倍但＜1.5倍正常段血管直徑；2級是指瘤樣擴張≥1.5倍正常段血管直徑。
圖21 冠狀動脈瘤分級
6. 分叉病變
圖22 不同類型的分叉病變
圖23 其他病變
雖然目前冠脈造影是診斷冠心病的金標準，但它獲得的是冠脈的二維圖像，而血管是三維結構，這會一定程度上影響對血管狹窄程度的評估；若有需要，應結合IVUS、FFR等手段進行綜合判斷，以明確診斷。
來源：楊偉憲. 冠狀動脈解剖與正確閱讀冠脈造影[R]. 中國心臟大會（CHC）, 2017.
文章來源: https://twgreatdaily.com/zh/gUwv2m4BMH2_cNUgj-VU.html