肌鈣蛋白是一種心肌損傷標誌物。除了急性冠脈綜合徵（ACS），膿毒症、卒中、慢性腎臟病、肺部疾病、心力衰竭和應激性心肌病等均可引起肌鈣蛋白水平升高，在某些情況下對預後判斷很重要。臨床中需要仔細評估、連續監測和其他檢查以區別肌鈣蛋白升高的原因。
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概述
肌鈣蛋白是骨骼肌和心肌細胞中的一種蛋白，對肌肉收縮至關重要。肌鈣蛋白I和T在臨床上是等效的，都是心肌損傷生物標誌物。當患者突然出現胸痛、呼吸困難、出汗和心電圖異常等急性冠脈綜合徵（ACS）的表現時，應當檢測肌鈣蛋白水平。當檢測值超過99th百分位時，為陽性。
肌鈣蛋白與CK-MB和其他生物標誌物相比，其特異性和敏感性更高，因此成為ACS的首選生物標誌物。
1984年，Piper等發現，由於細胞膜的暫時性破壞，在可逆性心肌損傷後，可能釋放出心肌酶。這顛覆了先前的假設，即肌鈣蛋白僅在不可逆的心肌壞死後才釋放。從而為沒有心外膜冠狀動脈疾病或永久性心肌損傷情況下觀察到的肌鈣蛋白升高提供了合理的解釋。
圖1 肌鈣蛋白升高的臨床分布概念模型
01 心力衰竭
在心衰患者中，心室體積和壓力超負荷導致室壁張力增加，心內膜下灌注減少，心肌纖維損傷，從而引起肌鈣蛋白水平升高。檢測肌鈣蛋白是評估心衰是心肌損傷的有效方法，可獨立於冠狀動脈疾病而存在。
圖2 心衰時心臟肌鈣蛋白釋放機制
在心衰患者中，肌鈣蛋白水平升高與住院和穩定期患者的不良結局相關。此外，肌鈣蛋白和B型利鈉肽（BNP）水平同時升高與心衰預後的相關性大於任何一個標誌物單獨升高。一項針對NYHA III或IV級心衰患者的前瞻性研究顯示，肌鈣蛋白水平較正常基線升高與死亡、心臟移植和住院風險升高3.4-5.09倍相關；BNP升高與患者不良預後相關，HR為5.09（P <0.001），而BNP和肌鈣蛋白水平均升高與不良預後相關性更強，HR為8.58（P <0.001）。
02 應激性心肌病
在突然的情緒壓力後，可以觀察到可逆的肌鈣蛋白升高和心肌抑制，這種病症被稱為Takotsubo心肌病或應激性心肌病。
其確切發病機制尚不清楚，但一般認為與兒茶酚胺和相關神經肽的異常升高相關。兒茶酚胺誘導的鈣超載和氧自由基引發的心肌細胞損傷是更可能的機制。
03
卒中
急性缺血性卒中可以通過多種方式引發肌鈣蛋白升高。急性缺血性卒中和冠狀動脈疾病的危險因素相似，因此缺血性卒中患者發生冠狀動脈粥樣硬化和狹窄的風險高於一般人群。卒中會引起多種心血管和呼吸系統反應，例如快速性心律失常、高血壓危象、呼吸衰竭等，從而增加心肌的壓力。
在卒中合併冠狀動脈狹窄的患者中，代謝需求的增加可能超過供氧能力，導致心肌缺血，表現為血清肌鈣蛋白水平升高。卒中還可以通過神經源性心肌損傷而導致肌鈣蛋白水平升高。另外，缺血性和出血性卒中還可引起自主神經功能改變，交感神經活動增加，兒茶酚胺水平激增，引起心肌損傷，導致肌鈣蛋白水平升高。
04
肺病
多種肺部疾病引起的右心損傷可導致肌鈣蛋白水平升高。
（1） 肺栓塞
肌鈣蛋白水平升高是中、重度肺栓塞患者右心功能不全的標誌。一項研究納入了血壓正常的急性肺栓塞患者，有52%的患者血清肌鈣蛋白升高，其30天不良結局（死亡、復發性肺栓塞和大出血）風險更高（OR 4.97, 95% CI 1.71–14.43），6個月生存率較低。
肺栓塞患者中，肌鈣蛋白升高對確診沒有幫助，但能夠用於預後評估。
（2）肺動脈高壓
肺動脈高壓患者中肌鈣蛋白水平升高可能提示疾病嚴重且預後不良，即使是輕度升高的患者中也是如此。肌鈣蛋白水平升高的患者，症狀更嚴重，6分鐘步行距離更短，心包積液更嚴重，右心更大，BNP和C反應蛋白水平更高。
對於肺動脈高壓患者，肌鈣蛋白檢測可以幫助醫生識別高危患者，指導治療。
（3）慢性阻塞性肺疾病
慢阻肺急性加重的患者，可能出現肌鈣蛋白升高，且與患者全因死亡率增加相關。
05 慢性腎臟病
慢性腎臟病患者的肌鈣蛋白水平可能會升高，可能與腎臟對肌鈣蛋白分解碎片清除率下降有關，其他解釋包括慢性容量超負荷、促炎細胞因子的慢性升高以及高血壓等合併症。
肌鈣蛋白升高對慢性腎臟疾病可能具有預後意義。一項薈萃分析納入了98項研究，在慢性腎臟病且無急性冠脈綜合徵表現的患者中，肌鈣蛋白升高與全因死亡率、心血管疾病死亡率和主要急性冠脈事件發生率升高2-4倍相關，無論是透析依賴還是非透析患者。因此，肌鈣蛋白是慢性腎臟病患者風險分層中的獨特因素，並可能影響其未來的管理方式。
對於慢性腎臟病伴有肌鈣蛋白升高的患者，應評估是否發生了急性冠脈綜合徵，這是需要結合其他證據，例如連續肌鈣蛋白檢測持續升高或較基線升高、CK-MB升高、心電圖改變和臨床症狀等。
06 膿毒症
膿毒症患者中肌鈣蛋白升高可能與多種事件有關。腎功能不全導致腎臟對肌鈣蛋白碎片清除減少；膿毒症休克時，炎症反應可引起心臟損傷，內源性和外源性兒茶酚胺水平升高也會損傷心肌細胞。
肌鈣蛋白升高的預後價值研究得出的結果並不一致。2013年發表的一項薈萃分析顯示，肌鈣蛋白升高的患者與未升高患者相比死亡風險增加近2倍（RR 1.91, 95% CI 1.63–2.24）。
07 化療藥物
部分化療藥物具有心臟毒性，可能引起肌鈣蛋白升高。其機制包括氧自由基的產生，線粒體能量代謝的紊亂，細胞內鈣超載和脂質過氧化增加。化療藥物導致的左心室惡化通常是不可逆的。
在化療開始後數周和數月內，肌鈣蛋白監測有助於及時發現心功能不全。大劑量化療後肌鈣蛋白水平正常的患者風險較低，提示沒有心臟損傷或者僅有短暫的亞臨床左心室功能障礙。
08 肌鈣蛋白假性升高
在極少數情況下，血液樣本中的內源性抗體（例如，異源抗體）會干擾實驗室中肌鈣蛋白免疫測定的過程，從而導致假陽性結果。病毒感染、自身免疫性疾病以及靜脈注射免疫球蛋白治療患者的樣本，都可能發生這種情況。
在某些肌鈣蛋白測定中，嗜異性抗體可以結合測試抗體的Fc區，導致假陽性結果。大肌鈣蛋白（Macrotroponin）是在有肌鈣蛋白I自身抗體患者中發現的分子，由肌鈣蛋白I片段和IgG抗體組成，也會引起肌鈣蛋白假陽性。
在血清陽性類風濕性關節炎患者中，肌鈣蛋白I假陽性與高濃度的IgM類風濕因子相關（使用某些免疫測定技術）。在急性骨骼肌損傷患者中，第一代肌鈣蛋白T檢測可出現假陽性；當使用第二代肌鈣蛋白T測定時，發現肌鈣蛋白T水平比肌鈣蛋白I水平略高（1.7倍ULN：1.5倍ULN），特別是在腎衰竭患者中。
在溶血的血液樣本中肌鈣蛋白也可能假性升高。
文獻索引：Are serum troponin levels elevated in conditions other than acute coronary syndrome? Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2018 April; 85(4): 274-277.
文章來源: https://twgreatdaily.com/zh/eEwv2m4BMH2_cNUgiuV8.html