案例回顧
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本案例根據真實案例改編 [1]
劉女士，50歲，因 月經期不規律，同時伴有焦慮、心慌、經常出汗、失眠就診於婦產科王醫生的門診，王醫生診斷為 圍絕經期綜合徵，即 更年期綜合徵，予以激素替代治療，出汗、心慌等客觀症狀有了明顯緩解。
但是劉女士依然十分焦慮，在王醫生進一步和患者溝通中得知：由於 劉女士的母親就是在她這個年紀因 子宮內膜癌過世，她對於自己的健康狀況也非常擔憂，以至於開始嚴重影響她的情緒和生活。
王醫生推薦她到 心理醫學科尋求心理醫生的幫助，但是劉女士果斷拒絕，怕身邊的人聽聞後認為自己得「精神病」。多次勸說及開導無效後，王醫生心生一計—— 給患者開具一種無害但也無法預防子宮內膜癌的保健藥，並聲稱這是治療子宮內膜癌的「特效藥」。劉女士服用後果然她的焦慮和失眠有所緩解，也因此對王醫生信任有加，堅持數年隨診開藥。
不過直到某一天，她突然從朋友口中得知自己所服藥物只是保健藥，並無預防子宮內膜癌的功效。 劉女士當晚再次失眠，第二天便將王醫生告至醫院，稱醫生騙她吃無效藥，收取黑心錢，要求王醫生償還多年藥費；而王醫生則無比委屈，反駁道這屬於安慰劑療法。
請您評評理：你怎麼看待安慰劑療法？
文末會通過視頻講解的形式為大家呈現專業點評，請耐心看到最後哦~
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小編有話說
北京協和醫學院 臨床醫學博士生
協和八小編 如日中天
目前為止協和八的「 請您評評理」欄目已經為時半年余，這是第一次針對安慰劑效應開誠布公地討論，因為這個問題非常複雜，被稱為安慰劑也就意味著多數情況下臨床使用都屬於 「非指征治療」，有時也很容易引起不必要的麻煩。不過對於醫生還是患者而言，這都是不可避免的問題。 首先對於患者而言，需要明白，安慰劑治療並非等同於「無藥可醫」或者「無效治療」，有時這是醫生為了在權衡治療效果與治療副作用之後做出的最佳決策。而對於醫生而言，需要明確何為安慰劑治療，並何時該使用它，以避免造成真正的「欺騙」。那麼就讓我們來一同瞧一瞧各界專家及網友們對此的精彩評論吧！
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網友熱議
安慰劑效應是真實有效的
之前聽我們組做醫學史的博後說，30%的病，不干預也能自愈。更不用說安慰劑了，全面評估下，至少對心理是好的呀。說個不相關的，感覺國內的圍手術期心理干預和康復訓練，好像不太行(僅是個人看法)。
—— 傅潔
有效歸有效，欺騙是事實
這不只是個醫學問題，還存在法律問題。這種情況下，我們醫生「欺騙」患者，確實違背了患者的知情同意權。（雖然）從醫學角度確實達到了效果。
——徐法臻Isaac
此乃醫療決策，不可算作欺騙
既然安慰劑能夠改善患者的「症狀」，那這安慰劑也不能叫做安慰劑了。本案例中，患者希望能夠緩解焦慮，而醫生給她開藥以後，患者的症狀也確實得到了緩解。從患者的角度來講，醫生的行為是符合患者的要求和利益的， 個人認為這不是「善意的謊言」，不等同於一般的隱瞞病情。
—— 的爪子
似乎是「有利」與「知情同意」之間的衝突……
個人認為這應該屬於一種「心理療法」，動機是「減輕劉女士的焦慮」，與「以治療為名誘使患者負擔額外費用」的真正「欺騙」還是有本質差別。因此醫生的選擇比較合理。
P.S.:重視心理問題與心理諮詢，對精神心理障礙的「去污名化」任重道遠。
——閃電
篇幅原因本處只展出部分網友熱議評述，更多精彩內容請見上期案例篇評論區，如果您有任何想法也歡迎在下方評論區提出~
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臨床一線
北京協和醫院 婦產科
副主任醫師 王濤
對於任何治療方法，我們最為關心的乃是其適應證和禁忌證。本案例中涉及的 絕經激素治療（menopause hormone therapy，MHT），是緩解絕經相關症狀最有效的方案，但與其他常見疾病的治療不同，MHT可能更多的引發患者顧慮，而部分醫生在MHT的認識上也存在一定的誤區，包括文中的王醫生。
MHT的適應證包括3條：1.絕經相關症狀，如文中所描述的潮熱出汗、失眠、焦慮等，2.泌尿生殖道的萎縮症狀，3.骨質疏鬆的問題。
文中的劉女士「月經不規律，焦慮、心慌，經常出汗、失眠」，其「圍絕經期綜合徵」的診斷和MHT適應證是明確的，她的年齡也位於MHT的「窗口期」，所謂「窗口期」指絕經10年以內，一般為60歲以下女性，在此階段開始HRT，效益最高，各種雌孕激素治療相關風險極低。
那麼，文中劉女士所擔心的「子宮內膜癌家族史」是MHT的禁忌證麼？
我們先來看看哪些情況不能採用MHT，包括：（１）已知或懷疑妊娠；（２）原因不明的陰道出血；（３）已知或可疑患乳腺癌；（４）已知或可疑患性激素依賴性惡性腫瘤；（５）最近６個月內患活動性靜脈或動脈血栓栓塞 性疾病；（６）嚴重肝腎功能不全；（７）血卟啉症、耳硬化症；（８）現患腦膜瘤 （禁用孕激素）。
在MHT的慎用情況中，子宮內膜增生症也是指患者自身發生的問題，因而劉女士所擔心的問題並不構成MHT的禁忌證。而且對於有子宮的女性在補充雌激素同時，加入足量的孕激素完全可以保護子宮內膜，這種連續聯合的激素補充方案對防止子宮內膜增生和子宮內膜癌也是非常有效的。這些情況我們都應該在接診時和患者進行充分的溝通知情，做必要的宣教，在隨診中評估MHT的獲益和風險，從而消除患者的顧慮。
郁琦等，中國絕經管理與絕經激素治療指南，協和醫學雜誌，2018，9（6）:512-525
當然，與其他常用治療方法不同的是，我們在選擇MHT時，除了患者有適應證，無禁忌證的基礎之外，還要非常強調患者的意願，如果患者主觀上不願意，無法說服，那麼確實也不應考慮。
王醫生給患者開的是「安慰劑」麼？
安慰劑（placebo）是指沒有任何藥物治療作用的片、丸、針劑，在各種藥物試驗中最常使用，通常需要充分的知情同意和嚴格的規範。從文中推斷，王醫生開的藥應該是通過醫院領取，顯然不會是安慰劑，很有可能是我們常說的植物類藥物，即莉芙敏。
莉芙敏（Remifemin）是北美黑升麻的提取物，不含已知的雌激素，與安慰劑相比，能有效緩解潮熱、出汗在內的一些血管舒縮症狀，對於不願意接受MHT或存在禁忌的婦女中尤為適用，但它對泌尿生殖道萎縮和骨質疏鬆沒有改善，也沒有任何預防或治療子宮內膜癌的作用。文中的劉女士如果不願意用MHT，的確可以服用這一藥物。
當然，假如我是王醫生（其實我也是王醫生），這些都需要在治療前和患者進行充分溝通，而不是採用欺騙的手段，更不應該籠統的概括為「安慰劑療法」。
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法治在線
北京市華衛律師事務所
律師 聶學、王姍姍
善意謊言是否合法
案例中的劉女士，因母親子宮內膜癌去世而陷入恐癌焦慮，應當去心理科就診，卻又諱疾忌醫，王醫生的善意謊言有效緩解劉女士的焦慮，保健藥取得良好療效，但這種做法能夠得到法律支持嗎？
《中華人民共和國民法典》
第一千二百一十九條 醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者具體說明醫療風險、替代醫療方案等情況，並取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，並取得其明確同意。
醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。
法律規定，醫療機構如實告知患者的唯一例外，或者善意謊言的唯一例外，就是不宜向患者說明的情形。本案如果如實告知，難以取得安慰劑效應，可見本案屬於不宜向患者說明的情形。故，本案可以不對劉女士如實告知。
需要注意的是，法律明確規定：不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明並取得明確同意。故王醫生應當向劉女士的近親屬告知真實情況，並取得其明確同意。此明確同意體現在知情同意書中，內容應當包括劉女士的病情，欲採取的保健藥安慰措施，此善意謊言的必要性和可行性及風險利弊，並有近親屬同意的明確意思表示。
如果王醫生既沒有告知劉女士真實情況，也沒有告知劉女士近親屬真實情況，則善意謊言構成違法。王醫生是否承擔賠償責任，取決於是否造成損害後果。
總結，醫務人員可以欺騙患者，但是必須和近親屬「同謀」。如果沒有近親屬作為「同謀者」，醫務人員的善意謊言構成違法行為，可能承擔法律責任。
最後祝大家新年快樂，新年新開始，新年新氣象！
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倫理學視角點評
北京協和醫學院 張迪
人文學院講師 生命倫理學博士
本期案例講述了一個臨床往往避而不談的問題——安慰劑治療，不談有時是因為不能談，需要讓患者相信才能起效，如本案例中緩解劉女士焦慮失眠的神藥到頭來只是保健品，但不可否認的是劉女士病情緩解的表現是切實存在的，那這從醫學倫理的角度該如何解釋呢？為了治病，醫生不得不欺騙的話，如果被狀告，是否他們會獲得道德及法律上的寬容和理解呢？請看本期倫理學講解~
文中圖片均來源於網絡
編輯：如日中天
點評：
北京協和醫院 婦產科副主任醫師 王濤
北京協和醫學院 人文學院 張迪
北京市華衛律師事務所 律師 聶學、王姍姍
北京協和醫學院 協和八小編 如日中天
協和八·熱心網友們
審核：大長杆君、曼陀羅華、金眐銀台