案例回顧
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本案例根據真實案例改編
患者劉某，男，43歲，因外傷後脛骨平台骨折入某教學醫院骨科擬行手術治療，因患者脛前水腫嚴重，有多個巨大水皰形成，醫療團隊決定先行根骨牽引緩解局部疼痛，待水腫情況緩解後再行手術治療。治療方案與患者本人及家屬均進行過細緻溝通，表示理解並簽署了手術相關知情同意書及授權委託書。
入院第3天早查房後，帶組教授表示患者脛前水腫情況有較為明顯的緩解，水皰已經開始部分萎縮， 可考慮從當日開始逐步抽吸皰液加速局部組織恢復，表示可以讓組內的實習醫生小孫在住院醫老張的帶領下進行此項操作，並強調要注意無菌原則。當天上午，老張就帶著小孫去床旁為患者順利地進行了皰液抽吸和局部消毒換藥。 之後兩天老張覺得小孫完全自己可以勝任此項工作，便每日均讓小孫獨立前往患者床旁為患者換藥和抽吸皰液。
5天後，即手術前一天，患者訴下肢皮膚破損處有疼痛感， 揭開敷料發現傷口有輕微感染， 帶組教授表示先換藥控制一下感染情況，手術推後進行。不料患者本人對此極為不滿，表示根 骨牽引使他不得不持續臥床，推遲手術讓這種等待更加難熬。另外執意認為 傷口的感染是因為小孫是實習醫生，操作不熟練而導致的，表示要到醫務處投訴小孫，讓他受到處分。
帶組教授安撫患者，說本院是教學醫院， 讓實習醫生進行操作是正常的教學過程，且教授認為小孫的操作是沒有問題的，感染不太可能是由操作引起，另外感染也不重，勤換藥很快就能恢復。 但患者稱自己所簽的知情同意書中沒有允許實習醫生為自己進行操作的內容，自己的知情同意權受到了損害，堅持要投訴小孫。
請您評評理：患者的訴求是否合理？小孫是否應該受到處分？
文末會通過視頻講解的形式為大家呈現專業點評，請耐心看到最後哦~
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網友熱議
患者的訴求合理，醫院應當在知情同意中闡明
感覺如果是教學醫院的話，理應在知情同意書中包括告知教學操作的條款，並且患者可以選擇拒絕該條款。
這點應該是醫院需要改進的部分。
——Nick
小孫不應被處分，患者來教學醫院就診，就應當履行相關義務
首先，實習生操作時，理論上應該有帶教老師在旁監督。但是，一般教學醫院工作量很大，外科尤甚。如果每個本可以由實習生獨立完成的換藥操作都有老師監督，將造成工作效率的極度低下，影響正常的診療過程及手術安排。
其次，儘管人工智慧迅速發展，AR、VR技術能模擬很多場景， 但實操仍舊是每一個醫生尤其是外科醫生從學生到醫生的必經之路，經驗教訓都是從零開始積累，如果因為不夠熟練便禁止實習生進行實操，那麼規培生、研究生進行操作時也會有相同問題存在，以此類推，從簡單的換藥到複雜的手術將無人能進行。
最後，選擇教學醫院就醫，約定俗成的便是患者在某種程度上「默許」了一些常規、簡單的操作由實習生、規培生、研究生而非在編的醫生完成。不過，雖然這些操作與詢問病史不同，與隱私的關聯不大，但是會有自主權的問題。也許在住院時提前說明會有更好的效果。
——的爪子
依然記得我們院長對病人說的， 你既然選擇來了一個教學醫院，那你就要接受會有成長期的醫生來管理病人，他們做的操作是在我們指導下進行的，不是拿你們做實驗。
——Eastlife
患者有享受醫療的權利，同樣有配合教學的義務。
——暫無可用名稱
以下觀點僅代表本理工娃，毛主席說過實踐是檢驗真理的唯一標準。 學醫八年不實習，醫生們如何治病救人？祖國的未來就靠這些年輕人。享受著社會主義分配下的資源，不懂珍惜感恩自私到極致的人，真的是令人作嘔。如果真的是顧慮實習醫生大可以去國際醫療部私立醫院。 換藥也是鍋嗎，何苦來刁難這些孩子。經歷過兩次骨折手術，護士們找不到我血管輸不進去液，一個個都比我著急，最後護士長來了才成功，你不給小護士機會哪來未來的護士長。醫鬧看多了越發覺得魯迅先生說的對，社會病比疾病更難治。
——花裙子
溝通也是解決問題的重要一環
首先作為一個實習生來說，最重要的是提高自己的操作技能，在每一項操作中都能做到為患者負責，這樣也是讓患者信任的第一步。 其次溝通很重要，包括上級醫師與患者的溝通和實習生本人與患者的溝通，查房時主任向病人解釋由我們一組人一起管理該病人，實習生單獨與患者接觸，進行操作時也要時刻關注患者的反饋，讓患者感受到我們認真負責的態度。我現在也是一個實習生，在臨床學習中看到很多實習的師兄師姐被患者信賴，還有被送錦旗的實習師兄師姐，他們大多都是具備以上兩點。
——Destiny
感覺還是醫患溝通的問題比較大，如果溝通比較徹底，這些糾紛都可以避免， 實習醫生操作理應告知患者，同時能夠收到患者對病情變化的反饋也很重要，這樣有助於疾病的治療，也利於操作的質量控制。
——jiaxing ^_^ zheng
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臨床一線
北京協和醫院 全科醫學科（普通內科）
副主任醫師 黃曉明
醫學作為一門實踐性、經驗性科學，臨床的實踐工作是醫學生學習的重要且必不可少的環節。 在臨床帶教教師督導下參與臨床診療活動是醫學生的權利。患者自主選擇權與臨床教學相衝突也非常常見。
在此案例中值得討論的是「什麼是督導」，督導是否意味著上級指導醫生必須在場？督導顧名思義就是監督與指導，是專業訓練的一種方法，它是由有經驗的老師對新手通過一種定期、持續、不斷反饋的程序，傳授專業技術。 對於老師來說「放」和「管」度的把握取決於老師對學生技能的了解。此案例中換藥並不是高難度或高風險操作，上級醫生通過先示範，帶著學生操作，然後評估學生可勝任後放手讓學生操作，整個過程是符合臨床帶教督導的原則的。
我認為矛盾衝突產生的主要原因為患者沒有達到預期的治療效果，對醫療團隊的信任度下降，因此對醫療服務心存偏見。他對實習生的投訴其實反映出對整個醫療團隊的不滿， 解決問題的關鍵還在於充分的溝通，再次取得患者的信任。上級醫生溝通的要點為：
1. 對患者經受的痛苦表達強烈共情。
2. 脛骨平台骨折有一定幾率出現感染，感染和換藥沒有直接關係。
3. 年輕患者感染整體預後良好。
4. 醫療團隊會盡力處理感染，加強換藥。
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法治在線
北京市華衛律師事務所
律師 聶學、王姍姍
1、實習是醫生成長的必經之路
醫學需要長期的實踐經驗的積累。誰都無法從書本和假人中，變成經驗豐富的臨床專家。 如果醫學生失去寶貴的實踐機會，就意味醫學人才培養環節的缺失，最終買單的還是患者。拒絕實習醫生，終有一天沒有醫生！
2、實習醫生的權利
實習醫生需要在帶教老師的監督、指導下進行臨床實踐。在《辭海》中，監督的釋義為「監察督促」，指導的釋義為「指點引導」。因此不難理解，帶教老師監督指導的內涵，是監察督導實習醫生動手實踐臨床基本技能。 在監督指導下，實習醫生獨立實施有關診療操作，也是臨床實踐的內容。
《 醫學教育臨床實踐管理暫行規定》
第十二條：
醫學生在臨床帶教教師的監督、指導下，可以接觸觀察患者、詢問患者病史、檢查患者體徵、查閱患者有關資料、參與分析討論患者病情、書寫病歷及住院患者病程記錄、填寫各類檢查和處置單、醫囑和處方， 對患者實施有關診療操作、參加有關的手術。
需要注意的是，診療操作的「實施」和手術的「參加」存在很大區別。 診療操作在保證安全質量的前提下，可由醫學生獨立實施；但手術醫療風險較高，醫學生僅能參與。
3、化解實習醫生的窘境，需醫患雙方共同努力
醫院、帶教老師和實習醫生都需要加強與患者的溝通，消除患者對實習醫生的誤解和恐懼。當然，打鐵還需自身硬， 實習醫師更需要加強自身學習，從而不斷提高操作技能，圓滿完成實習任務。重要的是， 作為醫學生，需要向患者表示關心和感謝的人文關懷。每一位醫學生的成長都離不開患者， 患者也是醫學生的老師。
另一方面， 患者牴觸實習醫生是可以理解的，但每位臨床專家也是從當初的實習醫生一步步成長起來的。 患者應當理解、關心、包容和支持臨床帶教工作。希望患者可以給實習醫生更多的理解與信任，堅定每一位醫學生的職業信心！
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倫理學視角點評
北京協和醫學院 張迪
人文學院講師 生命倫理學博士
實習醫生小孫最終是否受到了處分我們不得而知，但是由此生髮出的問題卻值得我們每一個人深思。實習醫生雖然身份同樣是「醫生」，但是「實習」的前綴總是讓患者對這位「醫生」的信任大打折扣。但沒有實習實操的過程，就不會有未來獨當一面的臨床醫生，因此如何從倫理學的角度看待實習醫生的臨床實操問題，請看本期倫理學的講解～
文中圖片均來源於網絡
編輯：大長杆君
點評：
北京協和醫學院 人文學院 張迪
北京協和醫院 全科醫學科（普通內科）副主任醫師 黃曉明
北京市華衛律師事務所 律師 聶學、王姍姍
協和八·熱心網友們
審核：曼陀羅華、 金眐銀台、如日中天
文章來源: https://twgreatdaily.com/zh/aFnFqHUBdHeNs4oxdXe_.html