由於沒有國家檢測系統，因此目前尚不明確美國靜脈血栓栓塞症（VTE）的發病率，包括肺栓塞（PE）和深靜脈血栓栓塞（DVT）。然而，PE被認為是第三大心血管死亡原因，每年有60000-100000人因其死亡。另外，這一數據很可能被低估，因為PE可能導致不明原因的心源性猝死。PE的治療方法也因疾病的嚴重程度及治療中心的經驗和資源不同而有所差異。
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近期，在肺栓塞反應小組（PERT）聯盟發表的一份共識中 ，贊同了多學科團隊對中-高危PE患者的PERT處理方法。該多學科團隊包括但不限於心髒外科學專家、心臟病學專家、血液學專家、危重病護理專家及放射科專家等，其可共同討論複雜病例，加快治療策略的制定。
診斷和危險分層
PE的症狀表現多樣，在診斷時具有一定的挑戰性，如表1。一旦懷疑PE，可使用Wells 或Geneva評分來確定預測機率。在預測機率低-中危的患者中，可通過檢測D-二聚體來輔助診斷，陰性結果或可排除PE。
在低預測機率的情況下，還可應用PE排除標準。若患者不伴有以下任意一項，則無需進一步成像檢查即可排除PE：
≥50歲；
心率≥100次/分；
在空氣中的血氧飽和度<95%；
腿部腫脹；
咯血；
近期創傷或手術；
PE或DVT病史；
激素療法。
對於中-高預測機率或D-二聚體陽性的患者，應進行胸部增強CT血管造影明確。
表1 PE相關的體徵和症狀
一旦確診PE，則需進行危險分層，如表2。PE患者的短期死亡率通常由血流動力學紊亂和右心室衰竭驅動。低風險患者一般進行抗凝治療，可不必住院治療。單個亞段PE但無DVT、活動性癌症或症狀的患者或無需進行抗凝治療。無論是否進行血流動力學輔助支持，大面積PE患者（高危）均需立即進行干預，包括溶栓和血栓切除術。血壓正常的患者可使用臨床風險評分[如肺栓塞嚴重程度指數（PESI）評分及其簡化版本sPESI、以及檢測右心室應變的成像方式和生物標誌物]進行進一步的危險分層。通過生物標誌物和影像學顯示的右心室應變可預示高風險和次大面積PE，患者的預後更差，需要進行更積極的治療。
表2 PE患者的危險分層和治療
PE的治療
一旦PE確診，應立即開始抗凝治療。對於需要進行溶栓、導管導向治療或栓子切除術的患者而言，應首選普通肝素。因為它有利於更靈活地選擇治療策略。一旦達到血流動力學穩定，直接口服抗凝劑便為低危和中-高危患者的一線治療方法。大面積PE患者可考慮進行系統性溶栓治療，以降低死亡率和復發率。
儘管未觀察到短期死亡率的顯著性降低，但在沒有禁忌證的情況下，仍建議高風險的次大面積PE患者進行系統性溶栓治療，以改善血流動力學、逆轉右心室擴張、預防血流動力學失代償。然而，系統性溶栓治療與大出血相關，包括6%的大出血和3%的顱內出血。有系統性溶栓禁忌證的患者，可進行半劑量溶栓治療，以改善右心室應變和肺動脈壓力。
1.導管導向治療
考慮到系統性溶栓治療的大出血風險，可進行導管導向治療，以減少溶栓藥物的劑量或避免溶栓藥物。目前主要採用兩種方法：導管導向溶栓治療和機械血栓切除術。總體而言，導管導向治療的相關風險較低，顱內出血風險為0.35%，主要併發症風險為4.6%。指南建議，有相對禁忌證的中-高危PE患者使用導管導向溶栓治療；建議有絕對禁忌證或溶栓治療失敗的患者採用導管導向血栓切除術。
2.外科栓子切除術
對於有溶栓治療絕對禁忌證、溶栓治療失敗或在溶栓治療前有可能導致死亡的心源性休克患者，推薦外科取栓治療。對於右心血栓或血栓穿過卵圓孔（運送中的血栓）的患者，手術取栓被認為是一線治療。手術取栓的風險取決與患者的基線血流動力學狀態和合併症，據報道其風險≤11%。
3.機械循環支持
高危PE和心源性休克、心臟驟停或血流動力學衰竭的患者，應考慮進行機械循環輔助支持治療。當與上述治療相結合時，靜脈-動脈體外膜肺氧合（venoarterial extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO）是有效的，患者具有良好的生存率和低併發症風險。VA-ECMO可提供完整的血流動力學支持，與氧合器結合（輸出量高達5-6L），為患者提供氧合和通氣支持。重要的是，VA-ECMO可繞過肺循環，降低右室預負荷，減少右室擴張，且不影響肺動脈壓力。在PE病例中，還描述了使用心臟泵的右心室支持治療。在PE患者中，尚無研究比較這些裝置與VA-ECMO的療效和安全性。
4.支持性護理和隨訪
若患者無法耐受抗凝治療，則指南建議使用下腔靜脈過濾器。目前，前瞻性試驗尚未證明，在抗凝治療時聯合使用下腔靜脈過濾器是否有益，但可在嚴重、移動或近端DVT患者中使用。對於可回收過濾器，應儘快移出。
此外，患者應進行門診隨訪，以評估PE復發，指導進一步抗凝策略，進行全面的凝血功能評估，並評估可能的持續性右心室功能障礙和慢性血栓栓塞疾病。
結論
PE是一種常見的臨床疾病，症狀多樣，嚴重程度從良性到致死性不等。鑒於診斷和治療的複雜性，快速協作的多學科方式非常有幫助。目前，尚需開發更多的治療方案，並進行隨機化臨床試驗，以確定患者的最佳治療方案。
醫脈通編譯自：Management of PE. ACC. Jan 27, 2020.