一名78歲的男性突然昏倒，被送入急診室。患者意識模糊，左側輕偏癱，CT掃描顯示顱內出血。既往有房顫病史，服用華法林數年（目標INR 2～3）。他的妻子說，患者在1周前開始使用一種抗生素治療胸部感染。測得INR為8。
這是一個服用華法林時發生顱內出血的案例。儘管現在已經有4種新型口服抗凝藥物，華法林仍是一種臨床常用的抗凝藥。華法林是一種維生素K拮抗劑，是4-羥基香豆素的衍生物，可以抑制維生素K參與的凝血因子II、VII、IX和X的合成。在服用華法林等維生素K拮抗劑時如果發生嚴重或危及生命的出血，需要停藥並緊急逆轉抗凝作用，使INR恢復正常。顱內血腫是維生素K拮抗劑使用過程中最具破壞力的併發症。INR延長的程度與顱內血腫的大小、血腫擴大、功能預後以及死亡率相關。
能夠逆轉維生素K拮抗劑抗凝作用的藥物主要有3種。
表1 不同指南對於3類逆轉劑的使用建議
凝血酶原酶復合物濃縮物
凝血酶原酶復合物濃縮物（PCC）可提供凝血因子，迅速逆轉維生素K拮抗劑的抗凝作用。PCC中含有高濃度的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅶ因子，推薦4F-PCC。目前的PCC產品中Ⅶ因子含量較大，通常可以完全逆轉維生素K拮抗劑的抗凝作用。Ⅶ因子的半衰期僅為6小時。因此，如果需要中斷抗凝時間超過6小時，則需要給予維生素K。
早期的PCC可能引起血栓栓塞，因為裡面含有活化的凝血因子，採用現代工藝後這種風險大大降低。研究顯示，輸注PCC者血栓栓塞發生率為2.5%，輸注FFP者為6.4%。
PCC劑量為25-50 u/kg，可根據體重和INR水平計算最合適的劑量。推薦根據INR水平，確定給藥劑量。例如，如果INR為2.0～4.0，則PCC劑量為25 u/kg；如果為4.0～6.0，則為35 u/kg；如果INR>6.0，則為50 u/kg。
劑量計算網站：
http:// beriplex.co.uk/home/dosing-and-administration/
維生素K
維生素K（Vit K）是維生素K依賴型凝血因子（II、VII、XI和X）生成的必須物質。Vit K靜脈給藥（可入壺）後6小時，INR可恢復正常；口服給藥則需要12小時。靜脈劑量2mg、口服劑量5mg通常是足夠的。
靜脈注射維生素K的最重要的副作用是不可預測的過敏反應，表現為呼吸困難、低血壓、休克，甚至心臟驟停。其發生率為3/10萬次給藥。
在逆轉抗凝作用後，需監測INR一周，因為少數患者需要1周時間才能完全清除華法林，可能需要再次給藥。
新鮮冰凍血漿
新鮮冰凍血漿（FFP）可替代PCC，其中含有全部的凝血因子。如果使用FFP，替換成人血液中缺少的凝血因子需要的量約為1500 mL（6個單位）。FFP起效不如PCC迅速，不一定會完全糾正INR；而且FFP解凍和運輸也需要時間。因此，指南推薦PCC優於FFP。
輸注FFP發生罕見不良事件的風險為1:1700 u，包括輸血相關肺損傷、循環負荷過重、過敏反應以及較少見的輸血相關感染。
預防出血的6個要點
使用維生素K拮抗劑，預防出血的6個要點：
評估缺血和出血風險
將患者的INR水平保持在理想的治療範圍
如果存在合併症（高血壓、肝病、腎臟病等）應密切監測INR水平
飲食中維生素K的攝入量應保持相對穩定
許多藥物會干擾華法林的作用，因此使用的其他藥物（特別是抗生素）發生變化時，需要重新監測INR
NICE指南建議，抗凝效果不理想的患者需要重新評估，包括：
– 在過去6個月內，2次INR結果>5或1次INR結果>8
– 在過去6個月內，2次INR結果<1.5
– TTR（INR在期望範圍內的持續時間）<65%
文獻索引：Beverley J Hunt, Marcel Levi. Urgent reversal of vitamin K antagonists. BMJ. 2018; 360: j5424.